Tabla 1.

Tabla 2.

Tabla 3.

Tabla 4. Se consideró aplicabilidad al número de pacientes (y porcentaje del total) que cumpliero...

Tabla 5.

Tabla 6.

Figura 1. Tolerancia a la dieta oral en horas.

Figura 2. Días de alta.

Introducción

La cirugía colorrectal en las últimas 2 décadas experimentó un salto cualitativo con el afianzamiento de la cirugía laparoscópica, ya sea en patología benigna o maligna1-9. Poco tiempo después del informe acerca de la primera colectomía laparoscópica, el cirujano dinamarqués Henri Kehlet publicó una serie pequeña de pacientes con patología colorrectal intervenidos por vía convencional que lograron un promedio de internación sorprendentemente similar al exhibido por la laparoscopia10. Esto se debió a la implementación de un grupo de medidas para mejorar el cuidado perioperatorio, llamadas protocolo fast-track, terminología que actualmente ha sido reemplazada por las siglas en inglés ERAS (enhanced recovery after surgery) o cuidado multimodal.

Un protocolo ERAS consiste en combinar múltiples técnicas, como anestesia epidural, técnicas mínimamente invasivas, óptimo control del dolor, hidratación periférica de bajo volumen y una rehabilitación agresiva que incluye alimentación oral temprana y movilización forzada11.

Es importante destacar que este nuevo enfoque comienza con mejoras desde el período preoperatorio. Otra diferencia sustancial con el cuidado clásico es que cada norma que se aplica está basada en evidencia firme y estas son sometidas a revisión periódica12.

La aplicación de un programa reglado de cuidados multimodales en cirugía abdominal se ve reflejado en la reducción del tiempo de internación, con una más eficaz utilización de camas y recursos hospitalarios, y potencialmente menos errores en el manejo perioperatorio debido a la estandarización13.

Trabajos aleatorizados han mostrado una reducción en los días de internación sin comprometer la seguridad de los pacientes, con una menor morbilidad y una tasa de reinternación similar a la cirugía colónica con cuidados clásicos14.

La utilidad en la cirugía laparoscópica colorrectal fue ampliamente discutida. El trabajo prospectivo y aleatorizado holandés LAFA, publicado en 2011, mostró cómo los pacientes intervenidos por laparoscopia se beneficiaron en el cuidado multimodal, con una menor estadía hospitalaria y menores costos que aquellos que recibieron cuidados clásicos15.

La aplicación exitosa de un programa ERAS requiere entrenamiento en equipo, una adaptación de este al medio hospitalario en el que se trabaja y una continua monitorización por parte del equipo interviniente; siendo la educación continua uno de sus pilares fundamentales en todos sus niveles, tanto de los pacientes como del personal médico y no médico16,17.

En 1994, el Hospital Británico comunicó una de las primeras experiencias nacionales en cuanto a abordaje laparoscópico en cirugía colorrectal18. Actualmente; la mayoría de las cirugías programadas se realizan por esta vía en dicha institución. En el año 2010 se introdujo en el equipo de trabajo el concepto de cuidado multimodal (ERAS), comenzando la planificación de un protocolo aplicable a la hipótesis de disminuir la morbilidad global de la cirugía colorrectal con cuidados clásicos, que ronda el 15 al 30% según diferentes series9-18 (tanto para abordaje laparoscópico como convencional).

Ya en 2015 nuestro grupo comunicó, en una serie inicial de pacientes, la aplicabilidad y seguridad de la utilización del protocolo ERAS en cirugía colorrectal laparoscópica en el Hospital Británico de Buenos Aires.19.

El objetivo del presente trabajo fue evaluar la compliance del protocolo ERAS en colectomía laparoscópica.

Material y métodos

Diseño

Se realizó un análisis retrospectivo de todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente por laparoscopia (patología benigna y maligna) bajo normas de un protocolo ERAS, incluidos en una base de datos prospectiva del Servicio de Coloproctología del Hospital Británico de Buenos Aires. El período analizado se extiende de marzo de 2011 a diciembre de 2015.

Definiciones

Se denominó protocolo ERAS a las normas ajustadas y modificadas tomadas del trabajo LAFA14 (Tabla 1). Estas normas fueron consensuadas por los diferentes servicios intervinientes y su aplicabilidad. Las mismas se evaluaron mediante pruebas piloto hasta conseguir un funcionamiento coordinado en el pre-, intra- y posoperatorio. Se evaluó la compliance o aplicabilidad de todos los pasos del protocolo con un puntaje porcentual de 0 a 100; esto se llevó a cabo por interrogatorio a los pacientes y revisión de historias clínicas. Definimos compliance al grado de cumplimiento y/o adherencia a las normas propuestas por el protocolo ya sea por parte del paciente y el personal de salud involucrado.

Se consideró deambulación temprana a la movilización forzada fuera de la cama realizada por un kinesiólogo, enfermera o familiar del paciente a las 2 horas de llegar a la habitación; y alimentación temprana la ingesta oral de dieta liviana dentro de las 24 horas de la cirugía, sin esperar la auscultación de ruidos hidroaéreos o la eliminación de gases o heces19-30.

Se consideró colectomía derecha a las resecciones que incluyen desde el ciego al ángulo esplénico, y colectomía izquierda desde éste punto hasta el recto superior inclusive.

Se definió como morbilidad cualquier evento adverso hasta 30 días relacionados con la cirugía, según la clasificación de Dindo y Clavien; también se evaluó la mortalidad31,32.

Se definió como íleo la presencia de dos o más episodios de vómitos en ausencia de eliminación de gases. Se consideró resuelto cuando se constató eliminación de gases en ausencia de náuseas, vómitos o distención abdominal33.

Procedimiento

A cada paciente se le explicó en forma detallada todos los aspectos del protocolo y se le envió por correo electrónico un instructivo en formato PDF con el detalle de cómo prepararse para su cirugía y en qué consiste la misma. También se le enviaron instrucciones de kinesiología respiratoria para el preoperatorio y un tercer archivo con recomendaciones nutricionales, ambos redactados por los servicios respectivos.

Se siguió utilizando el preparado Hospital Británico (pHB) dos horas antes y dos horas después de la cirugía (se buscó que fuera lo más similar al Nutricia Pre-Op® utilizado en otros países como bebida preoperatoria y no disponible en el mercado nacional). Consiste en Powerade más el agregado de 1 sobre o cucharadita de azúcar por cada botella19,30.

Los líquidos administrados por vía parenteral en el intraoperatorio y el posoperatorio se dividieron en <1500 cm="" span="" class="superindice-para-todos-los-estilos">3, 1500 a 2000 cm3 y >2000 cm3. Se considera cumplimiento de este punto cuando los pacientes recibieron un volumen de líquidos inferior a 1500 cm3. Los días de internación son los días que el paciente permanece en el hospital desde la cirugía hasta el alta. Se consideraron días completos o medios días y no se realizó registro en horas. Un día completo es desde la cirugía hasta el día siguiente antes de las 11 horas, y en forma sucesiva los días siguientes. Los criterios para el alta incluyeron tolerancia a la dieta oral, control de analgesia por vía oral, eliminación de gases o materia fecal y la disposición del paciente para dejar el hospital. El término reinternación se empleó para los pacientes que fueron admitidos en el hospital por cualquier patología dentro de los 30 días de la cirugía31-41.

La técnica quirúrgica fue la estándar según la patología que sería tratada, y quedó a criterio del cirujano actuante.

Variables analizadas

Las variables analizadas fueron, en el intraoperatorio: el porcentaje de pacientes a quienes se les colocó catéter peridural, los que recibieron el volumen adecuado de líquidos, uso de drenajes y de SNG; y en el posoperatorio: si la ingesta de líquidos y sólidos fue la adecuada según protocolo, si la cantidad de líquidos administrados por vía parenteral fue la correcta, cuántos tuvieron movilización temprana y cuántos recibieron asistencia kinesiológica. Se realizó un análisis de características demográficas (edad, sexo, ASA, patología y tipo de cirugía) y se evaluó la compliance o aplicabilidad de los pasos del protocolo mediante un interrogatorio a los pacientes y revisión de historias clínicas.

Resultados

Población estudiada. Se incluyeron 111 pacientes en la serie (35 operados en el período 2011-2012; 43 operados en el período 2013-2014 y 33 pacientes en el año 2015). Se consideraron los siguientes criterios de exclusión: ASA >4; urgencia; cirugía de recto medio y bajo; cualquier colectomía con ostomía de protección; resecciones sin anastomosis; enfermedad inflamatoria; complicaciones intraoperatorias; conversión; cirugía convencional; negación del paciente.

La edad promedio fue de 63.7 años y 50% de los pacientes de la serie eran grado 3 de la clasificación ASA (Tabla 2).

La distribución por tipo de patología y procedimiento realizado fue similar en los años analizados, sin diferencias estadísticas.

Aplicación del protocolo

Preoperatorio: ningún paciente recibió preparación mecánica del colon en el pre-operatorio.

Intraoperatorio: al 85% de los pacientes se les colocó catéter peridural para el manejo de analgesia posoperatoria. Durante el período 2011-2012, se les colocó catéter peridural a 25 (71.5%) pacientes; en el periodo 2013-2014, a 38 (88.3%) y en 2015, a 31 (94%) (Tabla 3).

Los restantes 17 (15%) pacientes de la serie no tuvieron catéter peridural: 2 por temor, 1 por patología de columna no detectada previamente y 14 por falta de adherencia del anestesiólogo al protocolo (Tabla 3).

El volumen de líquidos recibidos como plan de hidratación fue el correcto en el 84% de los pacientes. El 16% restante tuvo un volumen de líquidos infundidos mayor que el esperado; en ningún caso de estos últimos el motivo fue hipotensión arterial (Tabla 3).

Posoperatorio: el 82% recibió alimentación en forma temprana. Aunque el 84.7% se movilizó en forma temprana, esta se retrasó en 17 pacientes (15%); 6 (35%) por temor o limitación en la comprensión de las indicaciones y 11 (65%) por contraindicación de enfermería o clínica médica o ambas. Solo el 64.8% recibió asistencia kinesiológica, a pesar de estar indicada en todos los casos (Tabla 4).

Complicaciones: hubo un 10,6% (10/94) de complicaciones relacionadas con el catéter peridural, pero todas fueron reversibles (Tabla 3).

Ileo posoperatorio, 3 pacientes (2.7%); infección del sitio quirúrgico, 5 pacientes (4,5%). La morbilidad global fue del 28.8%, siendo el 81% de las complicaciones de grado I y II de la clasificación de Dindo y Clavien. Se registró un caso de tromboembolismo pulmonar, 3 (2.7%) reinternaciones y 2 reintervenciones en la presente serie (1 paciente presentó dehiscencia de la anastomosis debiendo ser re-operado y 1 paciente intercurrió con sangrado posoperatorio en sitio de anastomosis que fue tratado por vía endoscópica). Analizada por períodos, se registró un 37.1% de morbilidad en el período 2011-2012; 28% en el período 2013-2014 y 21.2% en el año 2015 (Tabla 5).

El tiempo global de internación fue de 3 días. Un 45% (50/111) de los pacientes egresó del hospital al 3er día, mientras que al cuarto día egresó el 24% (27/111) (Tabla 5). Finalmente, no se registró mortalidad en la serie (Tabla 6).

De todas las variables posoperatorias analizadas, aquellas en las que se pudo observar una mejoría de compliance al protocolo con la experiencia fueron la dieta y la movilización temprana, que creemos son las que pueden tener un mayor impacto en la recuperación del paciente observada en las Figuras 1 y 2.

Discusión

Los pilares de un protocolo ERAS están basados en la educación continua no solo del cirujano sino del paciente y de todo el equipo médico interviniente. Esto dificulta su implementación y hace necesaria su revisión constante para evaluar su aplicabilidad. Las fallas son frecuentes en cualquiera de los niveles, sobre todo en las experiencias iniciales.

Si bien es posible obtener buenos resultados sin la aplicación de todas las medidas, los equipos que realicen cuidado multimodal deben implementarlas en el mayor porcentaje posible y esto debe ser monitorizado durante todo el proceso41.

Los autores sugieren que la mejora de la compliance en el posoperatorio es lo más dificultoso del proceso de aplicación. Esto se debe a múltiples factores, siendo el organizativo uno de los de mayor importancia. Plantean como una solución para este problema comprometer más al paciente y su familia en su propia recuperación.

Un reciente estudio realizado en cirugía laparoscópica colorrectal en combinación con un protocolo ERAS, encontró un 31% de desviación en promedio. Los resultados de este estudio identificaron como principal variable negativa la falta de movilidad temprana. Los autores notaron que el íleo y la falla en la analgesia son los factores que más demoraron la deambulación42.

Patrón Uriburu y cols. identificaron a la patología y las complicaciones intraoperatorias como factores predictivos independientes de desviación19. Resulta fácil entender que las complicaciones podrían desviar la aplicabilidad del protocolo; en esta oportunidad fueron nuevamente excluidas del análisis de esta serie, así como también la conversión. Cuando analizaron la patología intervenida, notaron que los pacientes con enfermedad diverticular y otras como prolapso fueron los que más se desviaron con un 56% de falla; por otro lado, los pacientes con patología maligna fueron los que más cumplieron el protocolo, por lo cual se los consideró como el mejor modelo para evaluar la aplicabilidad42.

La falta de movilización temprana debe ser considerada un predictor de otras fallas, y tomada como un código rojo dentro del protocolo; este mismo punto es destacado por el trabajo LAFA42-45. En nuestra serie, el 83% de los pacientes se movilizó en forma temprana.

Otro punto en donde se encontró algo de dificultad fue en la colocación de catéteres peridurales, con un 15%. Creemos que es uno de los puntos de fácil solución ya que es parte de la educación y la curva de aprendizaje43,44. Aún así, se pudo ver el incremento en la adhesión al protocolo ERAS por parte del equipo de anestesia a lo largo del tiempo, considerando la colocación de catéteres peridurales y la correcta infusión de líquidos.

El trabajo LAFA mostró resultados similares en cuanto a morbilidad entre los cuatro grupos comparados (cirugía laparoscópica con y sin ERAS y cirugía convencional con y sin ERAS), pero definió claramente los beneficios de combinar estas dos técnicas miniinvasivas, traducidos en un alta temprana sin mayor tasa de readmisión, para el grupo de laparoscopia + ERAS, considerando esto como parámetro de mejor evolución15.

Por otro lado, un metaanálisis que evaluó 6 trabajos prospectivos y aleatorizados en patología colorrectal maligna intervenidos por laparoscopia con y sin protocolo ERAS observó menos complicaciones en el grupo ERAS + laparoscopía, con una tasa de reinternaciones similar45.

En esta nueva serie y comparada con resultados ya analizados del mismo centro seguimos observando un menor tiempo de internación, con aceptable morbilidad y tasa de reinternaciones. Rossi y cols. evalúan la factibilidad y seguridad de un alta temprana, al revisar 91 pacientes que egresan al segundo día posoperatorio, de una serie de 882 colectomías laparoscópicas bajo cuidado multimodal. No observó aumento de complicaciones ni de la tasa de readmisión en este grupo de pacientes46.

Los cuidados multimodales fueron diseñados para disminuir el estrés quirúrgico y las complicaciones causadas por una mala implementación de los cuidados perioperatorios10. La edad avanzada, la mala nutrición y las comorbilidades fueron factores que retrasaron el alta y aumentaron la morbilidad en cirugía electiva colorrectal. Sin embargo, paradójicamente, este grupo de alto riesgo fue el que más se beneficiaría de un cuidado multimodal47-50.

La selección realizada para obtener un alta más temprana deja afuera a los pacientes con mayor riesgo de complicaciones. Este análisis incorporó a dichos pacientes, no buscando un egreso hospitalario rápido sino una tasa de complicaciones menores en este grupo en particular.

Para concluir, esta serie contribuyó a comprender que la aplicabilidad de un protocolo ERAS en colectomía laparoscópica se puede mantener en el tiempo, con una compliance aceptable para nuestro medio, con un alta hospitalaria rápida y bajo índice de reinternaciones. En el transcurso de la experiencia, las variables en las que se presenta la principal mejoría de compliance son dieta temprana y movilización precoz.

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