Tabla 1. Interacciones más relevantes con omeprazol.

Tabla 2. Efectos adversos asociados a IBP.

Tabla 3. Guía de Profilaxis para Hemorragia Digestiva Alta en Pacientes Internados. Comité de Fa...

Introducción

Las úlceras de estrés (UE), también conocidas como lesiones mucosas relacionadas con el estrés; se definen como lesiones inflamatorias superficiales agudas de la mucosa gástrica que se producen cuando un individuo está sujeto a demandas fisiológicas anormalmente elevadas1.

Habitualmente ocurren en el fondo y el cuerpo del estómago, pero algunas veces se desarrollan en el atrio, duodeno o esófago distal2. La apariencia histológica y macroscópica de las lesiones son similares a las asociadas con los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Sin embargo, a diferencia de estas últimas, las lesiones inducidas por estrés a menudo causan más congestión y hemorragia, y finalmente involucran múltiples sitios en el tracto gastrointestinal superior. Existen, también, tipos específicos, por ejemplo, la úlcera de Cushing, que está asociada con lesiones del SNC y a menudo se presenta como una única lesión profunda en el duodeno o en el estómago; y por otro lado, la úlcera de Curling, que está asociada a quemaduras extensas, es morfológicamente similar a otras lesiones inducidas por el estrés, pero puede aparecer en el esófago, el estómago, el intestino delgado o el colon3.

En cuanto a la fisiopatología de las lesiones inducidas por el estrés en los pacientes internados, se ha postulado su origen multifactorial. De ellos, los más importantes son la hipersecreción ácida, el defecto en los mecanismos de protección de la mucosa, y la reducción del flujo sanguíneo que provocan erosiones que progresan a la ulceración y al sangrado1,4,5.

Distintos estudios han mostrado que dentro de las 24 horas de su ingreso a una unidad crítica, entre el 75% al 100% de los pacientes tienen evidencia de lesiones mucosas relacionadas con el estrés6. De ellas un 50% tiene evidencia de sangrado reciente en endoscopia, ocurriendo un sangrado clínicamente significativo en, aproximadamente, el 1 al 4% de estos pacientes, aumentando significativamente la morbilidad y el tiempo de internación de los pacientes afectados7-12. En este grupo que sería de alto riesgo, el número necesario para tratar (NNT) es 55, o sea debo tratar a 55 pacientes para evitar un sangrado significativo. En la otra punta del espectro, la incidencia de sangrado gastrointestinal, reportada en pacientes no críticos o de bajo riesgo, internados en las salas generales, es baja (alrededor del 0.1 al 0.4%) con un NNT de 200013-16.

La evidencia muestra que, a través de los años, el riesgo de sangrado por UE ha disminuido (del 20-30% en la década del 70 al 1.5-14% en los 90) y esto se piensa que es debido al mejor tratamiento de las patologías de base sumado al apropiado uso de la profilaxis6.

Muchos estudios muestran que existe una prescripción inadecuada de profilaxis de hemorragia digestiva alta (HDA) en salas de internación general. La frecuencia de prescripción resulta excesivamente alta en pacientes sin indicación17-19. Inclusive aquellos que la requieren, no la tienen, lo que se observa con menor frecuencia. Además muchos pacientes son dados de alta con terapia de supresión ácida como parte de su medicación habitual, sin tener una indicación precisa19.

Un metaanálisis no encontró evidencia de la superioridad de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) por sobre los antagonistas del receptor histamina-2 (ARH2) en términos de profilaxis de hemorragia digestiva secundaria a UE y mortalidad en pacientes admitidos a la Unidad de Cuidados intensivos20. Más allá de ello, y debido a que la evidencia también muestra que, como resultado de una mayor supresión ácida en comparación a los ARH2, el uso de los IBP da como resultado un control más rápido de los síntomas de la enfermedad ulcerosa péptica y mayores tasas de curación de úlceras, los preferimos como fármacos de elección21,22.

El metabolismo de los IBP se realiza a través de las enzimas hepáticas del citocromo P450, y el CYP2C19 tiene el papel dominante. Las interacciones medicamentosas clínicamente importantes con inhibidores de la bomba de protones (IBP) son raras (Tabla 1). Por ejemplo, algunos datos sugieren una disminución de la activación del clopidogrel cuando se utiliza junto a omeprazol, debido a que comparten el metabolismo hepático. Los IBP pueden disminuir la absorción de ciertos inhibidores de la proteasa en pacientes con VIH y la administración concomitante de IBP con dosis altas de metotrexato parece correlacionarse con la eliminación tardía del metotrexato y su consiguiente toxicidad.

Probablemente el efecto adverso más importante de los IBP sea la infección por Clostridium difficile (ICD). Un metaanálisis determinó que los IBP son un factor de riesgo para la adquisición de ICD. El análisis mostró una asociación significativa entre el uso de IBP y el riesgo de desarrollar ICD (odds ratio [OR] =1.26; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1.12-1.39; p<0.001)23. Otro aspecto a tener en cuenta es que el tiempo de utilización de los IBP está directamente relacionado con la posibilidad de desarrollar ICD, como quedó demostrado en un estudio de la Mayo Clinic24. Los IBP pueden causar hipomagnesemia debido a la reducción de la absorción intestinal de este mineral25. Aunque controversial, algunos estudios observan un aumento del riesgo de neumonía intrahospitalaria2,26. El omeprazol es un inhibidor de la CPY2C19, capaz de aumentar los niveles plasmáticos de citalopram/escitalopram en 120 veces, incrementando su toxicidad y la posibilidad de desarrollo de síndrome serotoninérgico27. Véase en Tabla 2 un listado de efectos adversos asociados a IBP28-37.

Desarrollo

Con el objeto de resolver esta problemática en nuestra institución, un grupo interdisciplinario (Comité de Farmacia y Terapéutica) sistematizó y homogeneizó a través del análisis de la evidencia existente la práctica médica en lo referente a los factores de riesgo y la profilaxis de UE en los distintos tipos de pacientes hospitalizados (Tabla 3)1-44. Esta guía fue consensuada con los servicios clínicos y quirúrgicos, adecuándola e implementándola posteriormente. Para finalizar, recientemente se han publicado dos metaánalisis45,46. El primero, a través del análisis de 57 trabajos que incluyeron 7293 pacientes en el contexto de la Terapia Intensiva, mostró con moderada calidad de evidencia que los IBP son más efectivos comparados con otras drogas para prevenir el sangrado gastrointestinal clinicamente significativo, pero pueden aumentar el riesgo de neumonía45. El segundo hace notar que, aunque la profilaxis de HDA se utiliza en el mundo entero, no existe evidencia firme sobre sus beneficios y riesgos46. A la luz de la evidencia reciente se aguardan revisiones sistemáticas de alta calidad que provean datos de indicación de profilaxis en todos los contextos clínicos, y hasta que las tengamos el balance de riesgos y beneficios del uso rutinario de profilaxis es una cuestión abierta, sin bien creemos que esta guía es lo que más se acerca a lo publicado en la literatura.

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Profilaxis de hemorragía digestiva alta

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