Figura 1. Dr. Armand Trousseau. En: http://es.wikipedia.org/wiki/Armand_Trousseau; consultado 4/3/20...

Figura 2. A. Tratado de Terapéutica y Materia Médica y B. Clínicas Médicas del Hotel Dieu. https...

Figura 3. Lecho de muerte del Dr. Armand Trousseau, dibujo realizado por George Dieulafoy5.

Figura 4. Viejo hospital Trousseau. En: https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSwLaH...

Figura 5. Primera página del British Packet del 4-9-1847 donde se anunció la administración de é...

Figura 6. Informe del Dr. Mackenna durante la Asamblea del 18-6-1848. Publicada en el British Packet...

Figura 7. Placa de bronce ubicada en la planta baja del Hospital Británico de Buenos Aires.

Figura 8. Primer caso de trombosis venosa26.

Figura 9. Primer caso de trombosis venosa26.

Tabla 1. Cronología de las descripciones de Armand Trousseau

Perspectiva histórica

Armand Trousseau (Figura 1) nació en Tours, Francia, el 14 de octubre de 18011-5. Estudió en el Colegio de Orleans y en el de Lyon y regresó a su ciudad natal para realizar los estudios secundarios. Estudió medicina en Tours bajo la dirección de Pierre F. Bretonneau (1778-1862), que fue conocido por sus estudios anatomoclínicos de la fiebre tifoidea y la difteria, y en 1825 se doctoró en París con su tesis “Les Lividités cadavériques du canal digestif”. A los 20 años fue profesor de secundaria por necesidad y esto explicó la elocuencia y maestría de sus conferencias dada su práctica y él dijo que “el estudio de las letras, de la música, no da goces más vivos que aquellos de la medicina y debe renunciar a nuestra profesión aquel que no encuentre desde el principio una atracción casi irresistible”4.

Fue padre de dos hijos, una mujer que lo acompañó en sus últimos momentos y Georges Phillipe Trousseau (1833-1894) que fue médico en Hawaii, y su nieto fue un distinguido oftalmólogo Armand Henri Trousseau (1856-1910)6.

Entró como alumno interno en la Maison royale de Charenton hoy Hospital Esquirol, donde profundizó las enfermedades mentales bajo la tutela del mismísimo Jean-Étienne Dominique Esquirol (1772-1840), y aprovechando la proximidad de la École d’Alfort o Escuela Nacional de Veterinaria de Alfort comenzó sus investigaciones de anatomía y de patología comparadas1. Estuvo en el Hospital Necker y el Hospital Infanta de Jesús donde estudió y enseñó enfermedades pediátricas. En 1827 se incorporó en la Facultad de Medicina de París con el trabajo “An membranae mucosae gastro-intestinalis inflammatio, certis signis, tum in vivo, tum in cadavere dignoscitur”. El mismo día en que fue elegido Profesor de Medicina en la Facultad de París fue nombrado Jefe de Cirugía en el Hospital de Tours (dado sus sólidos conocimientos anatómicos), que le permitió hacer la primera toracocentesis (cuyo descubrimiento se le adjudicó erróneamente a Kussmaul), realizar frecuentemente traqueostomías, y diagnosticar y operar el absceso perirrenal idiopático o flemón perinefrítico idiopático de Trousseau, o sea, no debido a infección renal ascendente (Tabla 1)1-5.

En 1828 el gobierno le encargó el estudio de las epidemias y endemias de la región del Mediodía francés (sur de Francia)1. También formó parte de la comisión que estudió de la fiebre amarilla en Gibraltar junto a Pierre C. A. Louis (1787-1872), tema sobre el cual publicaron en 1830 “Documents recueillis par la commision française envoyée à Gibraltar pour observer la fièvre jaune qui a régné dans cette place”. En 1831 sustituyó por concurso a Joseph Récamier (1774-1852) como médico del Hôtel-Dieu2. En 1834 fundó junto a Henri Gouraud (1807-1874) y Jacques Lebaudy Trousseau el Journal connaissances médico-chirurgicales y en ese año utilizó el efecto placebo mencionando que era tan o más efectivo que las diluciones homeopáticas6. La Academia de Medicina lo premió en 1837 por su trabajo “Traité practique de la phthisie laryngée, de la laryngite chronique et des maladies de la voix”.

En el año 1839 pasó al Hôpital Saint-Antoine y ganó el concurso de la cátedra de Terapéutica y Farmacología de la Facultad de Medicina para sustituir a Jean L. Alibert (1768-1837), fundador de la Escuela Francesa de Dermatología2,5. A partir de 1850 sustituyó a Auguste Chomel (1788-1858) como profesor de Clínica Médica del Hôtel-Dieu2. En el año 1864 retomó la cátedra de Terapéutica y de Materia Médica en la Charité. Las dos grandes obras de Trousseau fueron el “Traité de thérapeutique et de matière médicale” que publicó junto con H. Pidoux entre 1836 y 1839 y la “Clinique médicale de l’Hôtel-Dieu” de París que apareció entre 1861 y 1862 (Figura 2)1-5.

Su virtud, al igual de lo que sucedió con Gabriel Andral (1797-1876) a quien se atribuye la descripción de la linfangitis carcinomatosa, fue pasar del caso clínico a la especie morbosa. Cuando no era posible alcanzar el diagnóstico de una forma directa, se imponía entonces un razonamiento (el llamado diagnóstico diferencial) bien por comparación o bien por exclusión. Como dice Laín, los médicos que realizaban labor docente y asistencial, a través de la lección clínica, reconstruían con brillantez ante sus discípulos ese más o menos instantáneo proceso mental, y siempre con la certeza de haber realizado científicamente su actividad clínica. La lección clínica se convirtió en un género didáctico de primer orden2.

Entre sus discípulos más reconocidos se encuentran Charles E. Lasègue (1816-1883), recordado por el signo que lleva su nombre; Georges P. Dieulafoy (1839-1919), uno de los grandes clínicos franceses y recordado por la lesión vascular submucosa gastrointestinal que lleva su nombre; Guillaume B. A. Duchenne (1806-1875), quien describió la distrofia muscular además de ser uno de los fundadores de la neurología moderna; Maurice Krishaber (1836-1883), médico húngaro afincado en Francia quien describió los cuadros de despersonalización; y Jacob M. Da Costa (1833-1900), quien estudió las enfermedades funcionales del corazón y, en 1871, describió en soldados y síndrome caracterizado por un corazón irritable o lábil, conocido luego como síndrome de Da Costa o “astenia neurocirculatoria” o “corazón de soldado”1-5. Rafael Herrera Vegas (1834-1910), médico venezolano por adopción argentino, estudió en La Sorbona, padre de dos hijos médicos eminentes cirujanos (Rafael y Marcelino), fue un clínico sagaz, introdujo y propugnó el empleo del termómetro clínico en Buenos Aires, además de ser propulsor de la traqueostomía para el croup diftérico, que había aprendido en París junto a su maestro Trousseau.

Fue elegido miembro de la Academia de Medicina en 1856 y recibió la Legión de Honor en 1858. A partir de 1866 fue profesor honorario. El 1 de enero de 1867 se diagnosticó una trombosis venosa profunda (flegmasia alba dolens) del miembro inferior izquierdo y le comentó al Dr. Peter un discípulo suyo “estoy perdido, no tengo dudas sobre la naturaleza de mi enfermedad” murió de un cáncer gástrico a la edad de 66 años el 23 de junio de 1867 (Figura 3)5. Dijo Dieulafoy tuvo “lenta agonía que cursó con serenidad y estoicidad, y en ese tiempo las discusiones médicas fueron su pasatiempo favorito”5. El funeral se desarrolló en la Iglesia de la Madeleine y fue enterrado en el cementerio de Père-Lachaise en París1,2.

El viejo hospital Faubourg Saint-Antoine que databa de 1674 se llamó en 1880 hospital Trousseau en homenaje a él (Figura 4). En 1895, el hospital Trousseau fue reemplazado por tres hospitales, y se construyen el Bretonneau, el Herold y el nuevo Trousseau.

Trousseau formó parte de la primera escuela francesa que nació en tiempos de la revolución. El gran mérito de esta fue que sus ideas y aportes superaron los límites temporales y geográficos y pasaron a pertenecer al acervo universal de la semiología médica y de la clínica médica, con vigencia hasta la actualidad. La enseñanza universitaria tomó un carácter netamente práctico y los hospitales de París, como la Charité, Salpêtrière y el Hôtel-Dieu, se convirtieron en los centros más importantes de la vida médica. El método de trabajo de sus miembros fue esencialmente la correlación de los síntomas y signos con los hallazgos obtenidos mediante la autopsia o escuela anatomoclínica iniciada por Giovanni Battista Morgagni (1682-1771). Fruto natural de este correlato anatomoclínico fue el descubrimiento de la auscultación pulmonar y cardíaca y el invento del estetoscopio. Otros exponentes de esta escuela fueron Philippe Pinel, Marie F. X. Bichat, Jean B. Baumes, Jean N. Corvisart, René T. H. Laennec, Francois J. V. Broussais, Gaspard L. Bayle, Guillaume Dupuytren, Pierre Bretonneau, Jean B. Bouillaud, Pierre C. A. Louis, August F. Chomel, Jean Cruveilhier, Gabriel Andral, Pierre F. O. Rayer y Pierre A. Piorry1-5,7,8.

Contexto político y científico

en el siglo XIX

La edad contemporánea abarca un período que va desde la Revolución Francesa (1789-1799) hasta la actualidad. En el siglo XIX la medicina se relaciona directamente con los fenómenos migratorios, los hacinamientos en las ciudades y las precarias condiciones de vida de la clase trabajadora propios de la Revolución Industrial que se ubicó aproximadamente entre los años 1776 y 1830. Su consecuencia fue la proliferación de enfermedades infecciosas (sífilis, tuberculosis) o relacionadas con la mala alimentación (pelagra, raquitismo, escorbuto). Estos dos movimientos tuvieron una clara influencia, no solo sobre la sociedad, sino también sobre la ciencia y la medicina; en lo que a la clínica refiere, basta con decir que la Primera Escuela de Francesa surgió en París en plena Revolución y donde Trousseau fue una de sus más encumbradas figuras8.

Dichos movimientos son cruciales para entender el origen de la medicina social de Rudolf Virchow (1821-1902) y el sistema de salud pública de Edwin Chadwick (1800-1890) que darían lugar a la actual medicina preventiva, iniciada tiempo antes por Johann Peter Frank (1745-1821), considerado uno de los fundadores de la Salud Pública. La misma Revolución Industrial, con el agregado de las numerosas guerras y revoluciones, generarían un desarrollo científico generalizado que contribuiría en la instauración de condiciones técnicas para el triunfo de la asepsia, de la anestesia y de la cirugía. En el año 1848 comenzó a emplearse el éter para sedar a los pacientes antes de la cirugía, y en Argentina la primera cirugía con anestesia general con éter en un hospital la realizó el Dr. John Mackenna, ese año, en el Hospital Británico de Buenos Aires; poco después usó el cloroformo (Figura 5, 6, 7, 8). La primera anestesia en la ciudad de Buenos Aires fue practicada por un médico y cirujano dental (no un dentista), el doctor Jacob Merrill Tewksbury (EE.UU., 1814-1877). La operación se realizó en la casa del mencionado médico, ubicada en la calle Perú, durante los últimos días de agosto de 1847. El anestésico usado fue el éter dietílico, administrado a un paciente de sexo masculino de alrededor de 30 años, para ser operado de estrabismo por el mismo Tewksbury con la ayuda de por otro médico, el doctor Teodoro Aubain (1814-1896). A finales de ese siglo Luis Pasteur, Robert Koch y Joseph Lister demostrarán inequívocamente la naturaleza etiológica de los procesos infecciosos mediante la teoría microbiana9.

El movimiento ideológico que dio sustento a esta etapa es el positivismo, sistema filosófico que postula que todos los conocimientos deben basarse en datos de la experiencia, de la ciencia, excluyendo todo intento de investigación metafísica. El positivismo nació con las ideas del filósofo francés Augusto Comte (1798-1857), quien sostenía que el pensamiento humano había pasado por una etapa teológica-religiosa, luego otra metafísica y finalmente llegado a la positiva o científica. En este período ejerció asimismo una clara influencia otro filósofo, Étienne B. Condillac (1714-1780), creador del “sensualismo”, teoría del conocimiento según la cual el saber humano se reduce a las ideas concretas de lo que se es capaz de captar a través de las sensaciones; por ejemplo, en el caso de la auscultación, René Théophile Hyacinthe Laënnec (1781-1826) hizo uso del sensualismo auditivo8,9.

Este siglo verá nacer la teoría de la evolución de las especies de Charles Darwin (1809-1882), expresión antropológica del positivismo científico que le es propio. La realidad puede medirse, comprenderse y predecirse mediante leyes, que a su vez van siendo corroboradas por los sucesivos experimentos. Por ese camino avanzan la astronomía (Laplace, Foucault), la física (Poincaré, Lorentz), la química (Dalton, Gay-Lussac, Mendeleiev) y la genética de Gregor Mendel (1822-1884)9.

La figura médica por excelencia de este siglo fue el alemán Rudolf Virchow, quien postuló la teoría de “toda célula proviene de otra célula” y explicó a los organismos vivos como estructuras formadas por células, además de, lo que lo une a Trousseau, su interés por la trombosis y la descripción de su tríada fisiopatológica. En este siglo compiten y se complementan dos concepciones médicas capitales: el criterio anátomo-clínico, encumbrado por la obra de Laënnec, y el criterio fisiopatológico, que recibe el vigoroso impulso de Claude Bernard (1813-1878) y, con él, la prédica del razonamiento experimental, base de la investigación biológica. A finales de siglo, un físico alemán llamado Wilhelm Röntgen (1845-1923) descubrió los rayos X8,9.

Debido a la calidad de la medicina imperante en la Francia decimonónica, muchos médicos argentinos emigraron allí a desarrollar su carrera de médicos para posteriormente regresar, como Luis Güemes (1856-1927), Abel Ayerza (1867-1918), Facundo Larguía (1852-1911), José María Ramos Mejía (1842-1914), Mariano R. Castex (1886-1968), o para especializarse en algún campo específico como los doctores Francisco C. Arrillaga (1886-1950), Ignacio Allende (1861-1923), David Speroni (1878-1954), Ángel Mauricio Centeno (1863-1925), Pedro Chutro (1880-1937), Gregorio Aráoz Alfaro (1870-1955) y Marcelino Herrera Vegas (1870-1958), entre otros.

Sus descripciones

Dejó una huella brillante en el estudio clínico de la tuberculosis laríngea (realizó la primera descripción completa), por lo que se le otorgó el premio de la Academia de Medicina en 1837 (Tabla 1)1-4,10.

Clasificó las anginas por las pseudomembranas que él describió y la difteria en tóxicas o no tóxicas. Mencionó que la parálisis diftérica se debía a un “veneno” que libera el germen, corroborado años después por Pierre P. E. Roux (1853-1933) y Alexandre Yersin (1863-1943) al encontrar la toxina. Todos los trabajos sobre difteria los realizó sobre modelos imitables que posteriormente facilitaron la descripción del germen. Uno de sus aforismos decía que la escarlatina no ama la laringe como sí la difteria. Fue una luz intuitiva que permitió descubrir la bacteriología y las doctrinas pasteuristas de la época adelantándose a éste1,4,5.

Popularizó el uso de la traqueostomía, término implementado por Lorenz Heister (1683-1758) en 1718 como tratamiento del croup diftérico (en papiros egipcios del 3.600 a.C ya figura esta técnica), fue el primero en drenar la cavidad pleural (toracocentesis; del griego thōrāko- “tórax” y kentÄ“sis “perforación”) en 1843 antes incluso que Kussmaul quien la re-describió, y promulgó la intubación orotraqueal. Se lo considera el primer médico cirujano de laringe10.

Como Laënnec, Trousseau estudió y describió de manera magistral el asma (a la cual llamó la epilepsia del pulmón), dado que pensó que era una enfermedad nerviosa retornando a la antigua teoría de Avicena (980-1037) reproducida por William Cullen (1710-1790) y Bretonneau, y la trató con broncodilatadores inhalatorios derivados de plantas, recomendó lo que posteriormente se llamó cigarro medicinal de Trousseau quemando hojas secas de Datura que contienen estramonio y su alcaloide la l-hiosciamina y dentro de los broncodilatadores orales utilizó la belladona y la atropina11.

En el tratamiento del raquitismo utilizó el aceite de hígado de bacalao12. Escribió sobre diversos temas como osteomalacia, corea, malaria, enfermedad de Parkinson, migraña, gota y hemorroides1-5,13-15. Describió el vértigo gástrico o vértigo de Trousseau, cuyo gatillo está en el estómago, y fue el primero en utilizar la palabra afasia14.

Se llama síndrome de Trousseau a la tromboflebitis migratoria o migrans (trombosis venosa superficial migratoria), que es una trombosis segmentaria de venas superficiales de miembros y tronco que puede simular un eritema nodoso (se presenta como zonas eritematosas, nodulares, dispuestas en forma alargada, dolorosa, en forma simultánea, aditiva o migrante, a veces acompañada de fiebre y leucocitosis), de origen neoplásico habitualmente por cáncer visceral (comúnmente de estómago y páncreas). Hoy en día el término se utiliza indistintamente para las trombosis superficiales o profundas (TVP) asociadas a malignidad1-5,16-21. Se desconoce quién fue el primero en usar esta denominación. En este contexto se conoce como signo de Trousseau a la impotencia funcional debido al dolor en trombosis venosa profunda. Existen además múltiples causas de tromboflebitis migratorias no asociadas a malignidad.

Varias enfermedades o síndromes, llevan su nombre como la linfademia aleucémica o tuberculosis ganglionar1-5. El dermografismo en la piel de un paciente con meningitis se lo conoce como mancha o raya roja meningítica de Trousseau1. Jonathan Hutchinson (1828-1913) y Armand Trousseau (1801-1867) confirman la insuficiencia suprarrenal primaria, y este último la denomina enfermedad de Addison, además popularizó los epónimos de linfoma de Hodgkin y enfermedad de Graves22,23. La neuralgia del trigémino es conocida como neuralgia epileptiforme de Trousseau, si bien había sido descripta en el año 1773 por John Fothergill (1712-1780) y en siglo II d.C. por Areteo de Capadocia. Se conoce como “puntos de Trousseau” a los puntos dolorosos por la compresión de las vértebras dorsales y lumbares en ciertos casos de neuralgias1.

La hemocromatosis fue descubierta por Armand Trousseau en 1865, quien describió un síndrome clínico representado por diabetes, hiperpigmentación cutánea y cirrosis hepática. A esta asociación en 1871, Charles Emile Troisier (1844-1919) la llamó diabetes bronceada. La hemocromatosis, o enfermedad de Trousseau, también se la conoce como enfermedad de Troisier-Hanot-Chauffard, síndrome de Leschke, o síndrome de Von Recklinghausen-Appelbaum. Utilizó preparaciones basadas en plantas para el tratamiento de la anemia y de quinina para la malaria1,5.

Póstumamente a su muerte en 1873 fueron publicados algunos de sus trabajos en tres volúmenes de las “Clinique Médicale de L´Hotel-Dieu de Paris” y sus observaciones de lo que se conocería luego como síndrome Gilles de la Tourette. Georges Gilles de la Tourette (1857-1904) redescribe el cuadro en 1885 y en su artículo original menciona brevemente el trabajo de Trousseau, y dice que éste, presentó una pequeña serie que no amerita un análisis en profundidad24.

Por último se conoce como síndrome de Paris-Trousseau o de Jacobsen a un trastorno hereditario caracterizado por la tendencia hemorrágica leve asociada con la supresión del cromosoma 11q y que lleva este nombre por haber sido descripto en el Hospital Trousseau y no por Armand Trousseau25.

Trousseau publicó en varias revistas como el Journal des connaissances médicales, Bulletin de l’Académie de médecine, Archives générales de médecine, Mémoires de l’Academie de médecine, y el Bulletin de thérapeutique.

Todos estos enormes méritos se contraponen con su posición intransigente a las innovaciones, como el uso del microscopio (al igual que Sydenham y Bichat), los análisis químicos, las investigaciones de laboratorio, al método estadístico de Louis y a la experimentación animal que venían desarrollando François Magendie (1783-1855) y Claude Bernard. Trousseau afirmó que “la medicina no debe superar jamás el empirismo porque ella es fundamentalmente un arte y no una ciencia”. Se convirtió así en la figura y el ejemplo de la “clínica pura” a ultranza, posición que fue criticada y hasta ridiculizada luego por Claude Bernard8,9.

Trombosis venosa profunda,

su historia y sus signos

La generación de un trombo (o trombosis, término acuñado por Virchow), es decir, la transformación de la sangre desde el estado líquido al sólido, parece haber fascinado a los observadores más avezados durante milenios. Se supone que las primeras menciones sobre la formación de un coágulo corresponden a Hipócrates (460-337 a.C.) (en De carnibus) y a Aristóteles (384-322 a.C.) (en Meteorológica), quienes postulaban que la trasformación del estado líquido al sólido se producía cuando la sangre que se encontraba caliente dentro del cuerpo era expuesta al frío que había fuera de él26-34. No hay evidencia de que Galeno, Celius Aureliano, Ibn an-Nafiz o Avicena hayan expresado teorías diferentes con respecto a la coagulación. Tampoco hay registros escritos de hipótesis que intenten explicar la formación de trombos en las piezas de arte de la Antigua Grecia, Egipto, Roma, Persia o Sudamérica a través de la representación de edema unilateral de un miembro inferior, aunque sí hay representaciones de venas varicosas y úlceras varicosas26,34.

Se dice que el primer caso bien documentado de TV lo describió Guillaume de Saint Pathus en un manuscrito del Siglo XIII, preservado en la Biblioteca Nacional de Paris (Figura 9)26,27. El manuscrito describe el caso de un varón de Normandía llamado Raoul quien, a la edad de 20 años, desarrolló edema unilateral de comienzo en tobillo derecho que se extendió hasta el muslo, sin signosintomatología en la pierna contralateral27. Su médico, el renombrado cirujano Henri du Perche, le aconsejó como tratamiento esperar e ir a rezar a la tumba de San Luis, que se encontraba en la iglesia de Saint Denis, donde permaneció varios días confesando y rezando al santo. Con el trascurso de los días se le produjo una úlcera venosa que se sobreinfectó, por lo que él mismo decidió aplicarse como tratamiento el polvo que encontró debajo de la lápida del santo, con lo cual la herida se curó. El muchacho pudo volver a caminar primero con bastón y luego solo. Además se sabe que sobrevivió 11 años más sin ningún síntoma. Este podría ser no solo el primer caso bien descripto de trombosis venosa profunda distal que progresa a proximal sino que además, teniendo en cuenta la joven edad del paciente, es probable que haya padecido una trombofilia34.

El famoso cirujano francés Ambroise Paré (1510-1592), conocido por su tratado “Método de tratar las heridas causadas por arcabuces y otros bastones de fuego y aquellas que son hechas por pólvora de cañón”, explicó que reemplazando el aceite de saúco hirviendo en el tratamiento de las heridas producidas con armas de fuego y empleando en su lugar una pomada elaborada a base de yema de huevo, aceite de rosas y trementina logró salvar muchas vidas. Se piensa además que fue él el primero en describir la TV superficial como complicación de una vena varicosa, ya que dijo “frecuentemente se inflaman las venas, con sangre seca y congelada en su interior…”.

La primera descripción detallada de la TVP luego del parto la realizó en Inglaterra Richard Wiseman en 1676, sargento cirujano del Rey Charles II, quien describió cómo la esposa de un boticario, después de un difícil trabajo de parto, desarrolló edema y dolor del miembro inferior derecho, el cual se extendió desde el tobillo hasta la cadera sin signos de inflamación. Resulta de sumo interés no solo cómo describió la progresión de una trombosis venosa profunda distal a proximal, sino también el hecho de que haya conjeturado que esta alteración se debía a una alteración sistémica en la circulación de la sangre. Este último concepto podría interpretarse como la primera referencia a un estado de hipercoagulabilidad26,34.

Hasta finales del siglo XVIII se creyó que las trombosis asociadas al embarazo y parto se debían a la retención en las piernas de los “malos humores” que determinaban un reflujo de la sangre o a la retención y concentración del fluido mestrual. Otra teoría sobre la fisiopatología de la trombosis posparto sostenía que se debía a la retención de la leche no consumida en las piernas y se lo conocía como “ingurgitación láctea”.

Recién en el siglo XVIII se comienza a considerar que la coagulación de la sangre después de una lesión era un mecanismo natural. En 1730, el cirujano Jean-Louis Petit (1674-1750), inventor del torniquete, reconoce por primera vez que las hemorragias posteriores a una amputación eran detenidas por la formación de un coágulo.

Sin embargo, la teoría de que el aire frío era responsable de la coagulación de la sangre todavía se mantenía en la década de 1790, hasta que John Hunter (1728-1793), uno de los fundadores de la cirugía experimental, y sus discípulos Matthew Baillie y William Hewson abandonaron ese pensamiento y desarrollaron la hipótesis de que la trombosis se debía a la oclusión de una vena por un coágulo de sangre26,34,35. El mecanismo de formación del coágulo se creía que era consecuencia del enlentecimiento del flujo sanguíneo causado por la presencia de “una linfa muy coagulable” en el plasma, una sustancia que posteriormente, en 1856, fue aislada por Prosper Syevain Denis y llamada fibrinógeno.

En el año 1800, Hull escribió la primera revisión de la literatura sobre trombosis venosa a la que llamó flegmasia alba dolens y sostuvo que aquella “linfa coagulable” era consecuencia de un estado de inflamación36.

Recién en el año 1832, Johannes Müller identificó la fibrina como la parte insoluble y fundamental del coágulo. Durante la segunda mitad del siglo XVIII, Carl von Rokitansky (1804-1878) y Rudolf Virchow describieron en forma independiente, basándose en la observación de los casos de trombosis posparto fatales, la clásica tríada de daño en la pared de la vena, enlentecimiento del flujo sanguíneo y cambios en las características de la sangre que aumentan su tendencia a formar coágulos (concepto de hipercoagulabilidad).

Alexander Schmidt fue quien demostró que la transformación del fibrinógeno en fibrina era un proceso “fermentativo” o enzimático y llamó trombina al fermento producido. En 1882, Giulio Bizzozero consideró por primera vez que las plaquetas se encontraban involucradas de alguna manera en la formación del trombo.

No fue hasta el Siglo XIX, con el trabajo de Armand Trousseau en 1865, que se documentó la asociación de TVP con cáncer1,21. Esta asociación esperó casi 70 años hasta ser confirmada por Sproul, en 193828. Como dijimos, el síndrome de Trousseau es la tromboflebitis migratoria de origen neoplásico. El mismo Trousseau reconoció que no fue el primero en registrar esta asociación, pues un discípulo suyo, J. Werner, reportó el caso de un hombre de 46 años y Rudolf Virchow informó un caso de cáncer de estómago y TVP en ambos miembros inferiores y edema doloroso en miembro superior izquierdo. Además, el cirujano indio Súsruta Samjitá, que vivió aproximadamente entre el siglo III o IV a.C., describió seis tipos de tumores, entre los cuales se encuentra uno que invade la sangre y comprime y constriñe los vasos; pero a pesar de ello, es indiscutible que Trousseau fue el primero en sugerir una asociación comprensiva entre cáncer y trombosis y lo hizo con la descripción de tres casos3,19,29-33. El primero de ellos fue un hombre de 59 años con flegmasia alba dolens o TVP en miembro inferior izquierdo secundario a un cáncer de píloro; el segundo caso fue un colega profesor de medicina, por el cual nunca le consultaron, pero se lo comentaron que presentó TVP debida a un cáncer de estómago, y el tercer caso fue un varón de 40 años con cáncer de testículo con compromiso retroperitoneal y TVP en miembro inferior izquierdo. Trousseau usó la presencia de trombosis para catalogar las enfermedades que padecía el paciente en benignas o malignas. A su vez dijo que había dos tipos de flegmasia alba dolens: una en pacientes con caquexia por cáncer y otra en pacientes sin cáncer, estos últimos con mejor pronóstico. Él mencionó que existía un mecanismo subyacente desconocido (que hoy conocemos) y que no era por compresión mecánica3,21,32. Posteriormente se han descripto múltiples manifestación vasculares asociadas a cáncer33.

La flegmasia cerulea dolens (FCD) o flebitis azul de Gregoire y la gangrena venosa (GV) constituyen una complicación grave y poco frecuente de la TVP. Si la trombosis es masiva y bloquea completamente el retorno venoso del miembro afectado, se produce isquemia tisular. De persistir el trastorno circulatorio (estasis absoluta), el sufrimiento tisular progresa a la necrosis (GV) con pérdida del miembro y/o de la vida del paciente. El reconocimiento clínico precoz de la FCD (caracterizado por dolor extremo del miembro involucrado, edema masivo, eritema y cianosis) permite instituir de inmediato un tratamiento agresivo de desobstrucción venosa que puede salvar el miembro afectado37. En la flegmasia alba dolens (forma clásica de trombosis como describió Trousseau) hay trombosis masiva del sistema venoso profundo, pero con colaterales permeables, lo cual no ocurre en la flegmasia cerúlea dolens.

De Bakey informó, en 1954, que la asociación entre la TVP y la cirugía fue reconocida por Spencer Wells en 1866 y en 1942 Gunnar Bauer informó la relación entre la trombosis y las fracturas de los miembros inferiores38. En 1955, Byrne publicó un trabajo con la descripción de 748 casos afirmando que los estados posoperatorios (especialmente de cirugías ortopédicas o de pacientes con cáncer) eran la segunda causa más frecuente de trombosis después del embarazo y puerperio. Con respecto a la inmovilidad como factor predisponente, fue descripta en 1810 por Ferrier en pacientes que se encontraban postrados por enfermedades clínicas, principalmente fiebre tifoidea. En 1965, Egeber y cols. estudiaron a una familia noruega en la cual varios integrantes jóvenes y sanos eran afectados por trombosis venosa y sus recidivas. En estos sujetos encontró una reducción del 50% en los valores plasmáticos de la antitrombina III. Dicha investigación abrió el camino al conocimiento de la existencia de factores predisponentes genéticos. Sin embargo, esta alteración es muy infrecuente: se halla presente en menos del 0,1% de los pacientes con un primer evento de trombosis venosa profunda (TVP). En 1980, John Griffin y Charles Esmon describen en forma simultánea e independiente los déficits de proteínas C y S como causantes del 0,5% de los primeros eventos de TVP. En Suecia, Dahlback y colaboradores, en 1993, relacionaron la TVP idiopática con la resistencia heredada a la acción de la proteína C activada y, al año siguiente, Rogier Bertina y cols., investigando en la ciudad de Leiden en Holanda, descubrieron que la resistencia a la acción de la proteína C activada estaba producida por una mutación del gen que codifica al factor V. Esta mutación se denominó factor V Leiden y se encuentra presente en el 20% de los pacientes que sufren una TVP idiopática y en el 3% de la población general descendiente de europeos. Ese mismo grupo de investigadores identificó en 1996 otra alteración genética asociada a hipercoagulabilidad que produce una mutación en la protrombina. En conjunto, estas dos alteraciones genéticas justifican el 30% de las TVP idiopáticas y el 70% de los casos de recidivas de TVP idiopáticas26,34.

El principal síntoma de la TVP es el dolor espontáneo o a la palpación, y dentro de los signos la tumefacción, el calor y la palidez de la piel. Así como el signo de Homans (dolor a 10 o 15 cm por encima del tendón de Aquiles con la dorsiflexión forzada del pie) es manifestación cardinal de la enfermedad, se pueden encontrar ciertos hallazgos en el examen físico en algunos de estos pacientes. Entre ellos recordamos los siguientes, por orden alfabético:

- Signo de Denecke: dolor espontáneo en la planta del pie o en la pantorrilla.

- Signo de la flebitis azul de Gregoire: trombosis venosa isquémica de miembros inferiores por trombosis masiva del sistema venoso regional.

- Signo de Lowenberg: dolor al insuflar el manguito del esfigmomanómetro a nivel de la pantorrilla por debajo de 180 mmHg.

- Signo de Mahler: taquicardia progresiva o pulso en escalera o rampante (rápido y ascendente), también observado en el hipertiroidismo como lo precisó Charcot.

- Signo de Michaelis: ligero ascenso de la temperatura en la TVP.

- Signo o puntos de Neumann: dolor a 1 cm por debajo del maléolo interno, en la planta en el entrecruzamiento de las dos líneas principales.

- Signo de Olow-Moser: dolor al presionar los músculos de la pantorrila contra el plano óseo a la altura de la unión del 1/3 superior con los 2/3 inferiores.

- Signo de Payr: sensibilidad dolorosa en la cara interna del pie, detrás del maléolo interno.

- Signo de Pratt: tres venas “centinelas” superficiales dilatadas sobre la tibia, que van de la safena a la tibial anterior cuando la trombosis asciende.

- Signo de Takats: aumento de la temperatura o hipersensibilidad al tacto en la planta del pie.

- Signo de Trousseau: impotencia funcional debido al dolor en TVP.

- Signo de Tyson-Goodlet: elevación de la presión venosa en las venas del dorso del pie y del tobillo.

En el mundo de la medicina de hoy, en donde la tecnología juega un rol importante, como dijo Alberto Agrest “hemos llegado a escuchar poco, explicar menos, pedir muchos exámenes auxiliares y decidir sobre la base de lo que los exámenes nos informan”, perdiendo así el valor relevante de la anamnesis y el examen físico. La semiología, la anamnesis y el contacto físico constituyen las bases no solo del diagnóstico sino también de la relación médico-paciente; el abandono de estos recursos será perder humanidad en la actividad médica, perder el placer de resolver un diagnóstico con una pregunta oportuna, con una auscultación que nadie ha hecho, con una palpación que descubre dolor donde las ecografías, tomografías y resonancia no habían demostrado anormalidad. Quizás no estamos asistiendo al ocaso de la semiología, sino al renacer de una nueva semiología, la que pone el esfuerzo en el arte de descubrir lo que los recursos auxiliares no consiguen hacer o lo hacen con mayor agresividad, con mayor riesgo y siempre con mayor costo y diluyendo responsabilidades39,40. Nos parece que el recuerdo de personalidades como la de Trousseau, con sus descripciones novedosas, son un homenaje que la medicina adeuda.

1. Young P, Bravo MA, González MG, Finn BC, Quezel MA, Bruetman JE. Armand Trousseau (1801-1867), su historia y los signos de hipocalcemia. Rev Med Chil 2014; 142: 1341-7.

2. Peumery JJ. [Armand Trousseau (1801-1867), French physician par excellence]. Hist Sci Med 2003; 37: 151-6.

3. Khorana AA. Malignancy, thrombosis and Trousseau: the case for an eponym. J Thromb Haemost 2003; 1: 2463-5.

4. Bariéty M. [Tribute to Armand Trousseau (14 October 1801-23 June 1867)]. Bull Acad Natl Med 1967; 151: 627-35.

5. Dieulafoy G. Lecon D´ouverture. Clinique Médicale de L´Hotel Dieu de Paris, 1896-1897. París año 1898 p 1-22.

6. Peumery JJ. [The adventuresome existence of Georges Phillippe Trousseau (1833-1894)]. Hist Sci Med 2005; 39: 197-202.

7. Reubi FC. [Armand Trousseau (1801-1867) and the placebo effect]. Schweiz Med Wochenschr 1986; 116: 27-8.

8. Trousseau A, Belloc H. Traité pratique de la phtisie laryngée, de la laryngite chronique, et des maladies de la voix. Paris, Francia: Editorial J-B Baillière; 1837. p 488-97.

9. Trousseau A, Pidoux H. Traité de thérapeutique et de maitère médicale. 3 vols. Paris, Francia. Editorial Béchet; 1836-39. Disponible en: http://gallica.bnf.fr/ark:/12148/bpt6k77324x.image.r=trousseau.f5.langFR [Consultado el 16 de agosto de 2014].

10. Trousseau A. Clinique médicale de l’Hôtel-Dieu de Paris, Tome 1. Paris, Francia: Editorial JB. Baillière; 1868. p 563-697.

11. Marongiu FA. La clínica médica en la edad contemporánea. En: Historia de la clínica médica y de la medicina interna. Buenos Aires, Argentina: Editorial Edimed; 1º Ed; 2012. p. 65-165.

12. Laín Entralgo P. Evolucionismo, positivismo, eclectismo (Siglo XIX). En: Historia de la Medicina. Barcelona, España: Editorial Salvat; 1º Ed; 1978. p. 387-415.

13. Legent F. [Armand Trousseau, laryngologist]. Hist Sci Med 2007; 41: 83-94.

14. Cohen SG. Asthma among the famous. Armand Trousseau (1801-1867), French physician. Allergy Asthma Proc 1997; 18: 40-2.

15. Dunn PM. Professor Armand Trousseau (1801-67) and the treatment of rickets. Arch Dis Child Fetal Neonatal 1999; 80: 155-7.

16. Trousseau A. Des diverses especes de chorées. Clinique Médicale de L´Hotel Dieu de Paris 1873; 2: 264-71.

17. Lebrun Y. Portraits in aphasia: Armand Trousseau (1801-1867). Eur J Disord Commun 1993; 28: 103-8.

18. Pearce JM. Armand Trousseau--some of his contributions to neurology. J Hist Neurosci 2002; 11: 125-35.

19. Anning ST. The historical aspects of venous thrombosis. Med Hist 1957; 1: 28-37.

20. Donati MB, Lorenzet R. Thrombosis and cancer: 40 years of research. Thromb Res 2012; 129: 348-52. Review.

21. Trousseau A. Phlegmasia alba dolens. Clinique médicale de l’Hôtel-Dieu de Paris 1865; 654-712.

22. Young P, Finn BC, Pellegrini D, Bruetman JE. Hutchinson (1828-1913), su historia, su tríada y otras tríadas de la medicina. Rev Med Chil 2010; 138: 383-7.

23. Young P, Finn BC, Bruetman JE. La enfermedad de graves, signos y síntomas. An Med Interna (Madrid) 2007; 24: 505-8.

24. Rickards H, Woolf I, Cavanna AE. “Trousseau’s disease:” a description of the Gilles de la Tourette syndrome 12 years before 1885. Mov Disord 2010; 25: 2285-9.

25. Favier R, Jondeau K, Boutard P, Grossfeld P, Reinert P, Jones C, et al. Paris-Trousseau syndrome: clinical, hematological, molecular data of ten new cases. Thromb Haemost 2003; 90: 893-7.

26. Mannucci PM, Poller L. Venous thrombosis and anticoagulant therapy. Br J Haematol 2001; 114: 258-70.

27. Dexter L. The chair and venous thrombosis. Transactions of the American Clinical Climatological Association 1973; 84: 1-15.

28. Sproul EE. Carcinoma and venous thrombosis: the frequency of associations of carcinoma in the body or tail of the pancreas with multiple venous thrombosis. American Journal of Cancer 1938; 34: 566-85.

29. Batsis JA, Morgenthaler TI. Trousseau syndrome and the unknown cancer: use of positron emission tomographic imaging in a patient with a paraneoplastic syndrome. Mayo Clin Proc 2005; 80: 537-40.

30. Silverstein RL, Nachman RL. Cancer and clotting--Trousseau’s warning. N Engl J Med 1992; 327: 1163-4.

31. Siegelman ES, Needleman L. Venous thrombosis and cancer. N Engl J Med 1993; 328: 885; author reply 886-7.

32. Sack GH Jr, Levin J, Bell WR. Trousseau’s syndrome and other manifestations of chronic disseminated coagulopathy in patients with neoplasms: clinical, pathophysiologic, and therapeutic features. Medicine (Baltimore) 1977; 56: 1-37.

33. Naschitz JE1, Yeshurun D, Eldar S, Lev LM. Diagnosis of cancer-associated vascular disorders. Cancer 1996; 77: 1759-67.

34. Vázquez FJ. Reseña histórica de la enfermedad tromboembólica venosa. Rev Hosp Ital BAires 2011; 31: 1-3.

35. Hunter J. Observations on the inflammation of the internal coats of veins. Transactions of the Society for the Improvement of Medical and Chirurgical Knowledge 1793; 1: 18-25.

36. Hull J. An essay on phlegmasia dolens. R & W Dean, Manchester, 1800.

37. Brodsky AL, Melero MJ, Carbia D. Diagnóstico y tratamiento de la flegmasia cerulea dolens. Hematología 2009; 13: 68-72.

38. De Bakey ME. Collective review: a critical evaluation of the problems of thromboembolism (John Calmers Da Costa oration). International Abstracts of Surgery 1954; 98: 1-27.

39. Agrest A. Pasado, presente y futuro en la enseñanza de la medicina clínica. En: Cámera MI, Romani A, Madoery C, Farías J, editors. Avances en medicina ’94. Buenos Aires: Sociedad Argentina de Medicina; 1994, p 295-306.

40. Agrest A. El ocaso de la semiología. Medicina (Buenos Aires) 2008; 68: 175.

Para descargar el PDF del artículo
Armand Trousseau (1801-1867), su historia y los signos de trombosis venosa profunda

Haga click aquí