Figura 1. Se observa disminución del tamaño de las colecciones subcapsulares (absceso perirrenal) ...

Introducción

El dolor lumbar es uno de los motivos de consulta más frecuentes en el primer nivel de atención, que afecta aproximadamente al 80% de las personas adultas en algún momento de su vida1,2. Representa una de las principales causas de discapacidad física en el mundo, generando ausentismo laboral y limitando la realización de las actividades de la vida diaria.

La lumbalgia se clasifica según su tiempo de evolución en aguda, aquella con una duración menor a 6 semanas; subaguda, con un tiempo de evolución de 6 a 12 semanas; y crónica cuando supera las 12 semanas3.

Si bien cerca del 90% de las lumbalgias están asociadas a causas inespecíficas, presentando sintomatología mecánica, existen casos en donde este dolor representa la manifestación de una patología potencialmente grave, cuya presentación mayormente es de evolución crónica2. Reviste especial importancia reconocer signos de alarma para realizar un diagnóstico y tratamiento oportuno, entre los que se incluyen: pérdida de peso inexplicable, fiebre, edad mayor a 50 años o menor a 20 años, síntomas neurológicos (motores, sensitivos y/o autonómica), antecedentes personales y familiares de patología oncológica, uso crónico de glucocorticoides o inmunosupresión, dolor en reposo o de aparición nocturna o que no ceda con el uso de analgésicos, e infecciones urinarias a repetición. Ante la presencia de alguno de estos factores, corresponde ampliar el horizonte diagnóstico mediante la solicitud de exámenes complementarios adecuados. Dentro de los diagnósticos diferenciales del dolor lumbar debemos incluir el absceso renal y perirrenal3.

Caso clínico

Presentamos el caso de una mujer de 59 años sin seguimiento médico previo, que consulta al Servicio de Medicina General y Familiar del Hospital General de Agudos Teodoro Álvarez, por presentar dolor lumbar de seis meses de evolución asociado a pérdida de peso significativa inexplicable. La paciente refiere haber consultado con anterioridad al Servicio de Urgencias de la misma institución donde le diagnosticaron una infección urinaria baja completando tratamiento antibiótico con ciprofloxacina.

Como antecedentes personales presenta hipertensión arterial y diabetes tipo 2. A la anamnesis dirigida, la paciente refiere que el dolor lumbar era de características opresivas, presente en el reposo, de intensidad 8/10, que se intensificaba al realizar esfuerzos, con empeoramiento nocturno, llegando a despertarla por la noche en algunas ocasiones. Agrega, también, equivalentes febriles presentes desde hace algunos meses en forma intermitente.

Como datos positivos se constató una pérdida de peso involuntaria del 25% en menos de 6 meses. Al examen físico presentaba un abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda de manera generalizada, sin defensa ni peritonismo, sin masas ni adenomegalias palpables. Se destacó una puño-percusión y digitopresión lumbar positiva, principalmente del lado izquierdo.

Debido a la detección de signos de alarma, se decidió solicitar un laboratorio que arrojó los siguientes resultados: anemia normocítica normocrómica, leucocitosis, aumento de reactantes de fase aguda (trombocitosis, ferritina y eritrosedimentación elevadas) y un sedimento urinario inflamatorio con hematuria. La radiografía lumbosacra no arrojó información significativa. Se solicitó una ecografía abdominal y renal donde se evidenciaron dos imágenes anecoicas compatibles con abscesos renales izquierdos.

Con estos estudios se procedió a la solicitud de tomografía (TC) de abdomen y pelvis con contraste endovenoso donde se halló un riñón izquierdo aumentado de tamaño, a expensas de dos imágenes hipodensas de 41 x 25 mm y 45 x 27 mm comunicadas entre sí, las cuales presentaban realce en anillo tras la administración del contraste, con compromiso del músculo psoas ipsilateral, cambios inflamatorios de los tejidos circundantes y engrosamiento de la fascia renal, hallazgos compatibles con absceso perirrenal.

Evaluado por el Servicio de Urología se decidió la realización de una punción percutánea. Previo a la realización de esta, la paciente intercurrió con fiebre y síntomas urinarios por lo que se instauró tratamiento antibiótico con previa toma de hemocultivos y urocultivos, cumpliendo 14 días de amoxicilina con ácido clavulánico. Se programó la punción guiada bajo TC de la cual no se obtiene material redituable. La paciente evolucionó con mejoría clínica por lo que se realizó nueva tomografía axial computarizada con contraste endovenoso y nuevo laboratorio. En el mismo se evidenció normalización de valores previamente alterados (leucocitos 5400/mm3 (N53.1, LI 37.9, M 6.1, E 2.4, B 0.5), plaquetas 230000/mm3 y ferritina 145 ng/ml).

Se realizó nueva TC (Figura 1). Por mejoría clínica, de laboratorio e imagenológico, y no haber podido obtener material de la punción se decide realizar seguimiento clínico y nueva imagen en 3 meses.

La paciente evolucionó clínicamente estable, sin repetir episodio febril por lo que se realizó nueva TC en noviembre de 2023 que evidenció “riñón izquierdo de forma, tamaño y posición conservados. Sin signos de uronefrosis ni imágenes atribuibles a litiasis. En tercio medio valva posterior a nivel de la cortical se observó realce finamente heterogéneo, asociado a la presencia de engrosamiento de la grasa perirrenal adyacentes, como signos inespecíficos edematosos/inflamatorios, no se definen colecciones. Ambos riñones concentran en forma simétrica el material de contraste endovenoso. Teniendo en cuenta estos resultados se decide no realizar nueva punción al evaluar riesgo-beneficio de la práctica y evidenciándose mejoría de la paciente. 

Discusión

La lumbalgia tiene elevada prevalencia y constituye un motivo de consulta muy frecuente en el primer nivel de atención. En el caso expuesto, la paciente presentó por dolor lumbar de características no mecánicas y signos de alarma entre los que se destacaron la edad de aparición y la pérdida de peso inexplicable3. Además, se asoció la presencia de equivalentes febriles, antecedente de infecciones urinarias con mala respuesta a tratamiento y diabetes con inadecuado seguimiento. Inicialmente, se realizaron estudios de laboratorio que evidenciaron elevación de reactantes de fase aguda. A partir de los antecedentes de la paciente, su sintomatología y los resultados bioquímicos, se incluyó dentro de los posibles diagnósticos diferenciales el absceso renal o perinéfrico.

Los abscesos renales y perirrenales son etiologías muy poco frecuentes del dolor lumbar. Pueden producirse como una complicación de una infección urinaria, cuyos agentes etiológicos más frecuentes son bacilos entéricos gramnegativos, como Escherichia coli o Klebsiella pneumoniae. También pueden producirse por diseminación hematógena siendo el agente etiológico más encontrado es el Staphylococcus aureus meticilino sensible o resistente (SAMR)4.

Clínicamente pueden presentarse con fiebre, dolor lumboabdominal difuso, palidez, fatiga, sudoración y pérdida de peso. Es importante remarcar que la sintomatología puede verse menos marcada en pacientes adultos mayores o con alguna comorbilidad como diabetes. En el caso de comprometer estructuras adyacentes, puede presentar síntomas relacionados a dicha región. En el examen físico, puede haber dolor a la percusión del ángulo costovertebral y en algunas ocasiones presentar una masa palpable⁵.

Se debe considerar el diagnóstico de absceso renal cuando, en un paciente que presenta signos y síntomas previamente descritos, se añade un laboratorio sugestivo de inflamación crónica, o en pacientes que han presentado poca o nula respuesta a tratamientos antibióticos previos instaurados para infecciones urinarias.

Los estudios que confirman dicho diagnóstico son la ecografía y la TC de abdomen y pelvis con contraste endovenoso; esta última es la más sensible y específica y puede definir la extensión de la lesión y el posible compromiso de zonas adyacentes6.

En la ecografía se presentan como una imagen anecoica de paredes gruesas. En la TC, los abscesos se presentan como áreas de densidad heterogénea, hipodensas, con realce periférico tras el contraste endovenoso. También pueden presentarse otros hallazgos, como aumento de tamaño renal, inflamación parenquimatosa, disminución de la atenuación renal y necrosis lobular. Un absceso en el espacio perinéfrico puede penetrar en los músculos del flanco o en el músculo psoas. Con menos frecuencia, puede haber extensión hacia otras regiones6.

El tratamiento del absceso renal se basa en antibioticoterapia, inicialmente empírica y luego dirigida una vez obtenido el aislamiento microbiológico junto con drenaje del absceso, cuando este se justifique. Existen algunas diferencias en el abordaje entre abscesos renales y perirrenales (estos últimos son los que se dan dentro de la celda renal pero fuera de contacto con el parénquima renal y sistema colector).

La antibioticoterapia empírica endovenosa debe iniciarse tan pronto se tome muestra de orina y sangre para urocultivo y hemocultivos. Si la colección es perirrenal, el inicio del tratamiento empírico puede retrasarse hasta que se pueda realizar el drenaje del absceso dependiendo del grado de compromiso del paciente7. Con el tratamiento empírico se busca cubrir SAMR y BGN de amplio espectro (la cobertura del SAMR se relaciona con diversas comorbilidades que hacen que sean más propensos a tener infecciones por microorganismos resistentes). El esquema empírico más recomendado en la bibliografía consiste en vancomicina endovenosa (dosis de carga 20-35 mg/kg, seguida de 15-20 mg/kg c/12 hs), junto con piperacilina tazobactam 4,5 g c/ 6 hs. Resulta muy importante, cuando existen antecedentes de infecciones urinarias recientes, tener en cuenta rescates previos y antibiogramas a la hora de iniciar tratamiento empírico7. Será fundamental ajustar la terapia antimicrobiana a los resultados obtenidos de los cultivos para adaptar el esquema empírico inicial. La duración de la antibioticoterapia debe ser de al menos 2 a 3 semanas, teniendo en cuenta diversos factores: extensión de la infección, la respuesta clínica del paciente, normalización de los marcadores inflamatorios y la aparición de efectos adversos, tales como diarrea por Clostridium difficile7⁷.

El otro aspecto del tratamiento fundamental es el drenaje del absceso, con diferencias según la localización y tamaño del absceso. Se prefiere el drenaje percutáneo mediante guía ecográfica o TC por sobre la realización quirúrgica abierta, debido a que esta tiene mayor morbimortalidad8.

En caso de que la localización del absceso sea renal, se indica drenaje solo si su diámetro es mayor a 5 cm; si es menor, se iniciará primero el tratamiento antimicrobiano y se evaluará la respuesta, ya que la localización radiográfica para drenaje puede ser de difícil acceso9.

Cuando nos encontramos ante abscesos perirrenales, el drenaje percutáneo es mandatorio y se indica en todos los casos independientemente del tamaño10⁰. Para los abscesos que no son susceptibles de drenaje percutáneo, puede ser necesario un drenaje quirúrgico y/o una nefrectomía de rescate si el tratamiento médico ha fracasado11.

El seguimiento de la evolución del paciente se realiza en base a parámetros clínicos tales como curva térmica, presencia de dolor en flanco y parámetros de laboratorio. Se justifica repetir estudios de imagen solo ante síntomas clínicos persistentes, anomalías de laboratorio o dificultad en el drenaje.

Conclusiones

Exponemos este caso desde nuestra perspectiva centrada en el primer nivel de atención remarcando la importancia de ampliar el horizonte diagnóstico a la hora de detectar signos de alarma de un motivo tan frecuente de consulta como es el dolor lumbar.

Teniendo en cuenta el absceso renal como causa de dicha sintomatología, su diagnóstico oportuno logrado mediante una evaluación clínica completa y utilizando los estudios complementarios disponibles en nuestro medio previene las complicaciones asociadas a esta infección.

Al abordar las lumbalgias, es necesario incluir las masas renales como posibles diagnósticos diferenciales, cuyo tratamiento oportuno reduce las complicaciones a corto y largo plazo, disminuyendo así la morbimortalidad de los pacientes.

El diagnóstico clínico de los abscesos suele retrasarse, en primer lugar, debido a que su presentación clínica es variable, insidiosa e inespecífica, lo que demora la realización de las pruebas imagenológicas que confirman el diagnóstico, por lo que se destaca la importancia de tener un alto nivel de sospecha clínica para estas entidades.

1. Seguí Díaz M, Gérvas J. El dolor lumbar. SEMERGEN 2002;28:21-41.

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Absceso perirrenal como etiología de dolor lumbar crónico con signos de alarma

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