Figura 1. Mortalidad intrahospitalaria (a) y alejada (b) en seguimiento en sujetos...

Abreviaturas

Tabla 1. Características generales y demográficas de la población.

Tabla 2. Mortalidad intrahospitalaria.

Tabla 3. Mortalidad en el seguimiento.

Introducción

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabólica vinculada a un riesgo significativo de enfermedad micro- y macrovascular que está presente en el 20 al 30% de los pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA) y el 15 al 20% de aquellos que requieren algún procedimiento de revascularización1-3.

Se describe en estos pacientes un estado hipercoagulable con mayor actividad plaquetaria y mayor capacidad de generación de fibrina, y una arteriopatía con placas con mayor contenido de macrófagos, enfermedad más difusa y calcificada, y escaso fenómeno de dilatación compensadora4.

Los pacientes con DM que presentan un SCA con o sin supradesnivel ST (IAM) tienen mayor riesgo de mortalidad a corto y largo plazo, así como mayor prevalencia de reinfarto e insuficiencia cardíaca5.

En pacientes diabéticos con SCA con elevación del ST (STEMI), la angioplastia primaria (AP) es el tratamiento de elección6,7.

Evidencia previamente publicada ha demostrado que, en este contexto, la mortalidad inmediata y alejada es mayor que en sujetos no diabéticos8-10.

Poca evidencia evalúa aquellos predictores de mortalidad a corto y largo plazo en la población de pacientes diabéticos con STEMI sometidos a AP en particular.

Materiales y métodos

Diseño del estudio y selección de pacientes

Se diseñó un estudio de tipo corte transversal retrospectivo y multicéntrico. El mismo fue llevado a cabo en dos centros hospitalarios de la Ciudad de Buenos Aires. Se recopilaron los datos de todos los pacientes sometidos a AP entre enero de 1993 y diciembre de 2013. Se utilizaron las bases de datos de los servicios de Hemodinamia de ambos centros, que son periódicamente actualizadas en forma prospectiva con los datos de seguimiento de los pacientes intervenidos. Aquellos datos faltantes fueron recolectados por medio de la búsqueda en las historias clínicas, o bien a través de comunicación telefónica con el paciente.

Se incluyeron a aquellos pacientes con diagnóstico de DM que hayan ingresado por cuadro de STEMI y que hayan requerido AP. Se definió como paciente con DM a aquellos sujetos que presentaban al ingreso glucemia en ayunas mayor de 126 mg/dl o niveles superiores a 200 mg/dl en una o dos muestras al azar, o bien a aquellos con diagnóstico previo en tratamiento con hipoglucemiantes o antihiperglucemiantes orales o insulina. STEMI fue definido como síntomas de isquemia miocárdica con menos de 12 horas de evolución asociado a elevación del segmento ST en el punto j del electrocardiograma ≥ de 2 mm en por lo menos dos derivaciones contiguas o la presencia de nuevo o presuntamente nuevo bloqueo completo de la rama izquierda más liberación de biomarcadores de necrosis miocárdica, específicamente troponina T.

Fueron excluidos aquellos sujetos con IAM evolucionados por más de 12 horas, o bien a aquellos que habían recibido tratamiento previo con fibrinolíticos, ya sea con o sin criterios de reperfusión.

Descripción del procedimiento

La angioplastia fue realizada a través de abordaje de las arterias femoral o radial con catéteres de 6 o 7 French. La anticoagulación se realizó con heparina endovenosa en dosis ajustadas para mantener un tiempo de coagulación activado mayor a 250 segundos; en los casos en que se planeó la utilización de abciximab, la dosis inicial de heparina se redujo a 70 UI/kg de peso. Guías, balones y catéteres de tromboaspiración se utilizaron según el criterio del operador. Los stents fueron impactados a alta presión según técnica; y a partir del año 2006 se utilizaron stents farmacoactivos siempre que estuvieran disponibles. La duración de la doble antiagregación plaquetaria fue a criterio del médico de cabecera, con una fuerte recomendación de mantenerla durante doce meses en los casos de utilización de stents farmacoactivos.

Variables evaluadas en seguimiento

Las siguientes variables relativas a la internación fueron evaluadas: edad, sexo, antecedentes de IAM previo, antecedentes de tabaquismo, dislipemia, hipertensión arterial, cirugía de revascularización miocárdica (CRM) previa, angioplastia previa, grado de KK al ingreso, localización del IAM, vaso responsable del evento, número de vasos con enfermedad aterosclerótica significativa (estenosis >70%), score de SYNTAX, colocación de stent, uso de catéter de tromboaspiración, requerimiento de inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa, flujo TIMI posangioplastia y muerte intrahospitalaria (MIH) periprocedimiento. Posterior a la internación, se constataron los controles clínicos periódicos para determinar las siguientes variables en seguimiento: muerte alejada (MS) y eventos cardiovasculares mayores (MACE), definidos como: reinfarto, requerimiento de CRM, nueva angioplastia, accidente cerebrovascular.

Si bien no correspondía al objetivo del estudio, se compararon las MIH y MS de los sujetos incluidos con respecto a aquellas de los pacientes no diabéticos de nuestra cohorte.

Análisis estadístico

A partir de las bases de datos analizadas, se realizó el análisis estadístico utilizando el programa Stata (Version 11.2, Statacorp, College Station, Texas). Se describieron las variables categóricas como porcentajes y las variables numéricas como media con su desvío estándar o mediana con su rango intercuartilo (RIC) 25-75%, según correspondiera. Se calcularon los odds ratio (OR) con su respectivos intervalos de confianza del 95% (IC95%).

Las medidas de efecto evaluadas fueron: MIH y MS. Aquellas variables significativamente asociadas con las medidas antedichas fueron incluidas en un análisis multivariado siguiendo un modelo de regresión logística. Se consideró como significativo un valor de p<0,05%.

Resultados

En el período de estudio, se encontraron un total de 866 pacientes sometidos a AP. De ellos, 100 sujetos cumplieron con los criterios de elegibilidad. La Tabla 1 describe las características generales de los pacientes incluidos. La edad promedio fue de 65±10 años. En su mayoría correspondieron al sexo masculino (86%). De los pacientes que egresaron posterior al evento, el 10% se perdió en el seguimiento. La mediana de tiempo de seguimiento fue de 121 (RIC: 109-145) meses.

Se observó una MIH del 15%, mientras que la MS fue del 35%. Esto contrasta con las mortalidades de los sujetos no diabéticos de nuestra cohorte (MIH=4,69%; OR=3,76; IC95%: 1,95-7,23; y MS=12,75%; OR=2,79; IC95%: 1,56-4,98), tal como se observa en la Figura 1. Excluyendo a aquellos sujetos con KK 4 al ingreso, la MIH fue del 2% y la MS del 21%. En seguimiento alejado, la prevalencia de MACE en sujetos diabéticos fue del 32%; de ellos, el 69% requirió nueva angioplastia.

La Tabla 2 muestra los análisis univariado y multivariado de los predictores de MIH. En el primero, el KK al ingreso, el flujo TIMI posangioplastia y la edad demostraron estar significativamente asociados al evento analizado. Sin embargo, en el análisis multivariado, sólo el KK demostró ser predictor independiente asociado a MIH (OR=13,64; IC95%: 2,63-70,65).

En cuanto a la MS, la Tabla 3 describe los resultados de los análisis uni- y multivariado. Se identificó como variables significativamente asociadas en el análisis univariado a: la edad, el IAM previo, el KK al ingreso, el número de vasos comprometidos y el score de SYNTAX. En el análisis multivariado, solamente la edad (OR=1,07; IC95%: 1-1,16) y el KK (OR=2,48; IC95%: 1,48-4,14) demostraron ser factores independientes asociados con MS.

Discusión

Según los resultados de nuestro estudio, aquellos sujetos con STEMI sometidos a AP y DM presentaron una mayor mortalidad tanto intrahospitalaria como en el seguimiento con respecto a pacientes no diabéticos. En la comparación realizada entre la población diabética versus la no diabética, esta última se caracterizó por presentar pacientes más jóvenes, con mayor prevalencia de lesión de un solo vaso coronario y mayor uso de inhibidores glicoproteicos IIbIIIa.

Dentro de aquellos pacientes con DM, el grado de KK demostró ser un predictor robusto de MIH y MS. La edad resultó asimismo predictor independiente de MS.

Es bien sabido que la DM presenta un riesgo incrementado de cardiopatía isquémica con enfermedad de múltiples vasos11,12. De esto se desprende la necesidad de angioplastia en contexto de STEMI o de angina inestable en esta población13. En este sentido, la DM cobra relevancia como factor de mal pronóstico, dada la evidencia existente que muestra que aquellos sujetos diabéticos presentan una mayor probabilidad de muerte posterior a un evento coronario agudo a corto y largo plazo14. Timmer et al.15, en un estudio de seguimiento de pacientes con STEMI asignados aleatoriamente a tratamiento fibrinolítico endovenoso con estreptoquinasa versus AP, encontraron que la DM era una variable independiente asociada a mortalidad (HR=2,3; p<0,001) y que la AP se encontraba asociada a un mejor pronóstico en la población diabética en particular.

Asimismo, la hiperglucemia (incluso la hiperglucemia por estrés) está asociada a un mayor tamaño de infarto y a mayor mortalidad. De hecho, modelos in vitro e in vivo demuestran que la hiperglucemia está involucrada en la lesión por reperfusión8,16,17. Dentro del contexto de pacientes con requerimiento de AP, aquellos con DM presentan un mayor riesgo de mortalidad así como de eventos adversos cardiovasculares. En un trabajo recientemente publicado por De Luca et al.8, se evaluaron 6298 pacientes con STEMI sometidos a AP de los cuales el 15,4% eran diabéticos. En el seguimiento alejado, los sujetos con DM presentaron mayor mortalidad (19,1% vs. 7,4%; p<0,0001), reinfarto (10,4% vs. 7,5%; p<0,001) y trombosis del stent (7,6% vs. 4,8%; p=0,002). Jensen et al.3 describen similares resultados en cuanto a mortalidad y riesgo de reinfarto en un estudio poblacional llevado a cabo en Dinamarca, si bien en este caso la frecuencia de trombosis de stent fue similar con respecto a no diabéticos en el seguimiento (1,6% vs. 1,5%; HR=1,15; IC95%: 0,5-2,67).

El curso evolutivo de sujetos diabéticos con eventos coronarios agudos que requieren AP está exhaustivamente evaluado.

Sin embargo, existe poca evidencia que oriente acerca de los posibles factores que puedan asociarse a mayor mortalidad dentro de esta población en particular. Kahn et al.18 han descripto que la edad, el sexo, el score TIMI posperfusión, el tiempo puerta-balón, IAM previo y el número de vasos comprometidos fueron variables asociadas a la mortalidad en DM y STEMI en seguimiento. De acuerdo a nuestros resultados, el grado de KK fue la única variable predictora de mortalidad, tanto durante la internación como en el seguimiento alejado. Es bien sabido el valor pronóstico que tiene el KK, en particular el desarrollo de shock cardiogénico, en sujetos con eventos coronarios agudos19. El pronóstico adverso del shock cardiogénico en pacientes con STEMI y DM ha sido previamente descripto en el trabajo publicado por Gasior et al.20 De todas maneras, el KK se comporta más bien como un predictor de mortalidad a corto plazo en este contexto, existiendo menos evidencia acerca del valor del mismo en relación a la mortalidad a largo plazo.

Llamativamente, variables como el TIMI posangioplastia, el uso de stents, el score de SYNTAX o el uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa no demostraron estar vinculadas en forma independiente con la mortalidad de nuestra cohorte de pacientes diabéticos.

Cabe mencionar la baja compliance al tratamiento fundamentalmente con estatinas durante el seguimiento alejado de estos pacientes. Las causas del cese del tratamiento más descriptas fueron: presencia de efectos adversos al fármaco, por voluntad del paciente a pesar de la prescripción médica y pérdida de seguimiento clínico del paciente.

Este estudio cuenta con algunas limitaciones que merecen ser señaladas. Por un lado, el estudio presenta las limitaciones derivadas de su naturaleza retrospectiva. Sin embargo, la base de datos utilizada en los centros intervinientes se actualiza periódicamente en forma prospectiva. Por otro lado, contamos con un tamaño muestral relativamente pequeño; es posible que ciertas variables puedan estar significativamente asociadas a mortalidad y que no hayan podido ser discriminadas dado el diseño del estudio. Asimismo, en los casos que requirieron colocación de stent, no se detalló qué tipo de stent fue utilizado. En buena medida, las fortalezas de este estudio provienen de su naturaleza multicéntrica, la evaluación de sujetos diabéticos exclusivamente y de un porcentaje de pérdida de seguimiento a largo plazo baja. Según nuestro conocimiento, este es el primer trabajo de esta naturaleza realizado en la Argentina.

En conclusión, encontramos un mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria y en seguimiento en sujetos diabéticos sometidos a AP por un evento coronario agudo. Esto coincide con lo previamente publicado. Dentro de los predictores de MIH, el grado de KK resultó asociado en forma independiente a ella. En el seguimiento alejado, la edad y el grado de KK resultaron ser predictores independientes de muerte. Mayor evidencia es necesaria con el fin de confirmar estos hallazgos y poder discriminar aquellos diabéticos con mayor riesgo de eventos adversos posterior a angioplastia.

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Angioplastia primaria en pacientes diabéticos con STEMI: predictores de mortalidad intrahospitalaria y en el seguimiento alejado

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