Tabla 1. Tipo de patologías en las IHA.

Tabla 2. Complicaciones de la serie de estudio.

Tabla 3. Indicadores sociales positivos.

Figura 1. Análisis de sobrevida de la HIA (Kaplan- Meier).

Introducción

En la actividad diaria de las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos como unidades receptoras de cuidados polivalentes, se ha observado un aumento del número de pacientes que accedieron al trasplante hepático por insuficiencia hepática aguda (IHA). Cuanto mayor es la demanda del servicio, más importante es conocer las características y el perfil biosocial de los pacientes. La IHA ha sido reconocida como entidad clínica durante más de dos centurias, pero en la población pediátrica ha ganado interés solo en las últimas décadas. Consiste en la disfunción celular hepática aguda y severa que sobreviene en un individuo previamente asintomático, y que tiene elevada mortalidad (alrededor del 80%). Actualmente, en adultos, la Sociedad Americana de Hepatología en sus guías la define como el desarrollo de encefalopatía hepática (EH) dentro de las 26 semanas del comienzo de ictericia en un paciente sin historia previa de enfermedad hepática1-3. Esta definición, al igual que otras, es inadecuada para el paciente pediátrico, debido a que episodios tempranos de encefalopatía hepática son difíciles de diagnosticar y la misma puede no ser evidente hasta estadios terminales de la enfermedad4-9. Por esto Bhaduri y Mieli-Vergani propusieron como definición pediátrica en 1996: una enfermedad multisistémica con deterioro severo de la función hepática en asociación con necrosis hepatocelular con o sin encefalopatía y sin enfermedad hepática crónica reconocida10. En un intento de superar la ambigüedad asociada con la definición de IHA en niños, en 1999 el Pediatric Acute Liver Failure Study Group estableció en forma consensuada la siguiente definición: evidencia bioquímica de injuria hepática, ausencia de historia de enfermedad hepática crónica conocida, coagulopatía no corregida con la administración de vitamina K, y RIN >1,5 en pacientes con EH o >2 en ausencia de ella. La decisión de realizar un trasplante hepático en un paciente con IHA es un tema desafiante y debe tener en cuenta las siguientes consideraciones: 1) ¿Es probable la recuperación espontánea del paciente? 2) Si no lo es, ¿es factible el trasplante hepático? 3) ¿Han ocurrido complicaciones irreversibles que lo contraindican? El tiempo oportuno para la realización de un trasplante hepático es una decisión crítica para el éxito del mismo y requiere el conocimiento de factores pronósticos sensibles para determinar la probabilidad de recuperación espontánea. Argentina, en materia de trasplante hepático infantil (TH), ya lleva más de dos décadas realizando esta práctica de alta complejidad en diferentes efectores de salud, tanto a nivel público como privado, en toda la jurisdicción nacional11. La derivación temprana y oportuna es la clave del éxito en la IHA fulminante y es un determinante mayor de la sobrevida. La IHA fulminante cursa con alta mortalidad sin TH (70-100%), tiene una evolución mayormente impredecible y frecuentemente progresa en forma acelerada al coma profundo en pocos días o aún horas12. La derivación precoz adquiere mayor relevancia en los pacientes internados en instituciones alejadas del centro de TH y que requerirán traslado aéreo. Desafortunadamente muchos pacientes derivados tardíamente desarrollarán muerte cerebral o fallo multiorgánico perdiendo así la oportunidad del TH. Por lo tanto, la derivación a un centro de TH es aconsejable en pacientes con insuficiencia hepática aguda (coagulopatía) que no revierte en forma rápida y es mandatoria en aquellos que desarrollan cualquier grado de encefalopatía13. Esto permitirá completar la evaluación pre-TH, incluir al paciente en lista de espera de emergencia e incluso programar un TH con donante vivo si no se dispone de un órgano cadavérico en tiempo y forma14.

Objetivos

El objetivo de este estudio fue describir el perfil biológico y social del paciente pediátrico con trasplante hepático por IHA, y la evolución postrasplante.

Material y métodos

Estudio descriptivo retrospectivo y observacional.

Población: estuvo constituida por todos los niños trasplantados en el Hospital Garrahan por IHA durante el periodo 1992 al 2008 (142 casos).

Criterios de inclusión: todos los pacientes trasplantados por IHA en el período 1992 al 2008 en el Servicio de Trasplante Hepático, todos ellos con registro de su perfil biológico y social.

Criterios de exclusión: se excluyeron los niños trasplantados por otras razones.

Variables biológicas: se indagó edad, sexo, peso, indicaciones de trasplante, tipo de injerto utilizado, compatibilidad del grupo ABO, evolución postrasplante (resultados primarios), complicaciones del trasplante, como también la sobrevida actuarial.

Variables sociales: el perfil social de los niños candidatos al trasplante fue estudiado por los asistentes sociales del hospital, mediante entrevistas en profundidad a la familia en dos momentos: antes del trasplante y a la fecha del trasplante. Se exploraron variables como: conciencia de la enfermedad de la familia y del paciente, ingresos económicos, actividad laboral, características del grupo familiar, nivel de educación de los padres, cobertura social y procedencia (véase el Anexo)15-17.

Recolección de datos, fuentes e instrumentos: la recolección de datos se realizó accediendo a los documentos preexistentes mediante un registro formal estructurado, en el cual se consignaron los datos obtenidos de las siguientes fuentes secundarias: historia clínica, ficha de trasplante y reporte social.

Instrumentos: se utilizaron los siguientes documentos: historia clínica, ficha de trasplante y reporte social.

Análisis de los datos: una vez recolectados y tabulados, los datos fueron volcados a una matriz confeccionada en un programa informático de estadística (SPSS 19.0 para Windows) con el fin de analizar la frecuencia de casos de trasplante hepático por IHA y se calcularon las frecuencias absolutas y porcentuales de casos. Para estudiar el perfil biológico y social de estos niños también se utilizaron análisis descriptivos. El análisis de sobrevida se realizó mediante la confección de una curva de Kaplan Meier.

Resultados

El Servicio de Trasplante Hepático realizó durante el período 1992-2008 452 TH, de los cuales el 68,5% correspondió al grupo de las hepatopatías crónicas y el 31,5% fue asociado al grupo de las insuficiencias hepáticas agudas (IHA).

En el grupo de IHA, la mediana de edad fue de 4 años (DS=3,85), el peso promedio de los trasplantados fue de 20,83 kg (DS=11,35) y el sexo estuvo representado por la misma tendencia porcentual del 50% masculino.

Tipos de patología en la IHA: el 51% de los casos de IHA fue asociado a la hepatitis infecciosa por virus A (HAV) y el 41% de los casos correspondió a las IHA indeterminadas (Tabla 1).

A partir de la incorporación de la vacuna de la hepatitis A al calendario de inmunizaciones, en junio del 2005, se logró cambiar la realidad epidemiológica de esos años, ya que a partir de entonces la causa más frecuente de la insuficiencia hepática aguda (IHA) es la hepatitis indeterminada, aquella en la cual toda la búsqueda etiológica es desconocida.

Tipo de donante en las IHA: en 120 casos (85%) recibieron trasplante por donante tipo cadavérico (DC). Sólo en 22 casos (15%) se realizó el trasplante por donante vivo relacionado (DVR); en todos ellos se utilizó el segmento lateral izquierdo (segmento II-III) del donante.

Tipo de compatibilidad entre donante y receptor: el 85% de la población presentó compatibilidad (isogrupo compatible) de grupo ABO entre donante y receptor. Compatibilidad no idéntica (heterogrupo compatible) en un 12% y solo un 3% (heterogrupo incompatible) de la población en estudio presentó incompatibilidad del grupo ABO.

Complicaciones quirúrgicas: la falla primaria del injerto se observó en un caso que presentó evolución fatal. Por otra parte, 11 casos (8%) fueron reintervenidos por sangrado intraabdominal: en 6 oportunidades por sangrado en napa y en las restantes por pérdidas de alguna de las anastomosis vasculares o de la superficie de corte (Tabla 2).

Complicaciones vasculares: la trombosis de la arteria hepática se presentó en 7 casos (5%) y la trombosis portal en 6 casos (4%).

Complicaciones biliares: la fístula biliar estuvo presente en 17 casos (12%) y la estenosis biliar en 16 pacientes (11%).

Complicaciones intestinales: la mayoría de los niños trasplantados por IHA no tuvo complicaciones intestinales. Todos aquellos que sufrieron complicaciones necesitaron cirugías para su resolución. La perforación intestinal estuvo presente en 11 casos (8%) y la oclusión intestinal se presentó en 2 casos (1,4%).

Rechazos: el rechazo del trasplante es una de las complicaciones más temidas. En nuestra serie 72 pacientes (51%), presentaron uno o más episodios de rechazo agudo celular dentro del mes postrasplante, mientras que el rechazo crónico se diagnosticó en 7 pacientes (5%).

Infecciones: las infecciones más frecuentes en nuestra serie de estudio, fueron las bacterianas en 20 casos. El germen más rescatado fue el Staphylococcus aureus metilino resistente (SAMR) en 14 casos y el Staphylococcus coagulasa negativo en 6 casos. Las infecciones virales por Citomegalovirus (CMV) se presentaron en 8 casos (6%) y las infecciones por hongos fueron observadas en 5 pacientes (4%) siendo la Candida albicans la más frecuente (4 casos). La mayoría de los niños trasplantados no presentó complicaciones infectológicas.

Enfermedad linfoproliferativa: se identificaron solo 7 casos (5%) de enfermedad linfoproliferativa y sus formas de presentación fueron polisintomáticas y mayormente inespecíficas. La presentación clínica fue: fiebre y malestar general de más de 3 días de evolución (4), adenomegalia (2), hipertrofia amigdalina (1).

Análisis de sobrevida en la IHA (método Kaplan Meier): la sobrevida de los niños trasplantados con IHA en nuestra serie fue: al año del 80%, y del 77% a los 5 y 10 años (Figura 1).

Procedencia: el 52% de la serie en estudio provino del área centro del país (Buenos Aires, Córdoba, Entre Ríos y Santa Fe), siguiéndole el Noroeste Argentino NOA (Catamarca, Jujuy, Salta, Santiago del Estero, Tucumán) con un 12%.

Tipo de cobertura: el 45% de los pacientes estuvo total o parcialmente a cargo del Estado, el resto presentó cobertura total o parcial de su obra social.

Indicadores sociales positivos: los indicadores sociales positivos fueron analizados bajo dos estudios consecutivos. Delfino y cols.15 entre 1992 y 1995; y Chernomoretz y cols.16 entre 1996 y 2006 (Tabla 3).

Las variables sociales positivas en el período 1992-2006 en promedio son las siguientes: la conciencia de la enfermedad reflejada en el cumplimiento de las consignas médico-sociales se registró en el 86,25% de la población trasplantada. El 54,4% presentó ingresos económicos que cubrían sus necesidades básicas. El 73,3% de los padres de los niños trasplantados eran biológicos. El 71.1% presentó instrucción primaria y/o secundaria incompleta y el 63% de la población trasplantada presentó cobertura parcial de la obra social.

Discusión

La IHA es un síndrome clínico poco frecuente pero también constituye una emergencia médica. La alta frecuencia de esta etiología fue debida al significativo peso que tuvo la insuficiencia hepática aguda por virus A en el período estudiado. El 51% (72 casos) de nuestra serie se asoció al virus de la hepatitis A, a diferencia de la distribución de las causas de trasplante en otras partes del mundo, donde la IHA representa solo el 11%18. Luego de la utilización de la vacunación universal contra este virus se observó una tendencia a la disminución de esta patología19, con lo que se comprueba el impacto de esta medida sanitaria en nuestro país. La serie global presentó una sobrevida actuarial al año del 80%, porcentajes similares al de otras series comunicadas20,21. Varias publicaciones destacan el impacto favorable sobre la sobrevida de la rápida derivación de los pacientes a centros que tengan la capacidad de implementar las medidas de evaluación y trasplante en forma adecuada22,23.

El perfil biológico de la población infantil con IHA que requiró un trasplante hepático en nuestra serie de estudio fue sin lugar a dudas durante más de 20 años aquel causado por la infección del virus de la hepatitis A, pero la incorporación de la vacuna de la hepatitis A en el calendario nacional de inmunizaciones, en junio del 2005, logró cambiar la realidad epidemiológica en nuestro medio, ya que la causa más frecuente de la IHA ha sido durante los últimos años la hepatitis indeterminada, aquella en la cual toda la búsqueda etiológica es negativa.

El perfil social de los niños trasplantados con IHA presentó mediano riesgo social a lo largo del tiempo (1992-2006).

La sobrevida de los niños con IHA es muy buena. El trasplante hepático resuelve un problema, pero crea otros, una nueva enfermedad crónica en el niño que requiere la atención de un equipo especializado y comprometido con el seguimiento a largo plazo para lograr la adherencia al tratamiento. Recomendamos fuertemente la necesidad de comunicación entre los profesionales del lugar de origen del paciente y el centro de trasplante hepático, contando con apoyo interinstitucional. La derivación precoz a los centros de trasplante podría ayudar a rescatar pacientes a los que se les contraindica el procedimiento por evolución irreversible de la enfermedad.

En relación a la calidad de vida de estos pacientes, existen varias publicaciones internacionales que analizan este tema24,25. Una revisión crítica realizada por Taylor y cols. en publicaciones en edad pediátrica concluye que la calidad de vida de los pacientes sometidos a un trasplante de hígado es menor que en la población general, pero superior a la de otras patologías crónicas26.

Mantener al paciente en condiciones de ser llevado a una gran cirugía requiere de un delicado manejo en las unidades intensivas pediátricas y de un programa quirúrgico de trasplante que agote los recursos estratégicos que contrarrestan la escasez de órganos cadavéricos procurados en nuestro país.

Conclusión

Con la incorporación de esta excepcional herramienta terapéutica –el trasplante– ha cambiado la historia natural de la enfermedad en forma extraordinaria.

A estos resultados han contribuido las técnicas quirúrgicas de reducción del injerto mediante las cuales se ha podido suplir la escasez de donantes pediátricos y dar respuesta a la lista de espera existente, la mejora continua de las pautas de inmunosupresión y los susesivos avances tecnológicos que posibilitan el control y el tratamiento de diferentes complicaciones postrasplante.

El esfuerzo por alcanzar los estándares internacionales debe ser la meta de trabajo del equipo multidisciplinario que participa en el cuidado de este grupo de pacientes de alta complejidad clínica y quirúrgica.

Agradecimientos

A los servicios de Trasplante Hepático y Social del hospital Garrahan y al Dr. Horacio Lejarraga por el acompañamiento científico.

Anexo

Escala FLOF (Family Level of Functioning Scale) de la Philadelphia Child Guidance Clinic. A method for evaluating the social functioning of families under treatment.

Las variables sociales del presente estudio se determinaron mediante una escala de niveles de funcionamiento que va desde:

MD: muy disfuncional o muy desfavorable.

D: disfuncional o desfavorable

F: funcional o Favorable

MB: muy bueno

1. Conciencia de la enfermedad: (en relación al grupo familiar como al paciente). Muy disfuncional: nula o deficiente comprensión de la patología, nula o deficiente aceptación del tratamiento y del diagnóstico, incumplimiento de las consignas médico-sociales. Disfuncional: verbalización de comprensión de la patología, con cumplimiento deficiente de las consignas médico-sociales, negación al trasplante hepático. Funcional: cumplimiento parcial de las consignas médicos sociales, con connotación positiva, pautas de reorganización familiar y búsqueda de alternativas. Muy juncional: siente, piensa y obra con plena conciencia de la enfermedad, cumplimiento estricto de las consignas médico-sociales, reorganización familiar favorable.

2. Caracterización del grupo familiar: Muy disfuncional: ningún padre biológico, inexistencia de una persona legalmente a cargo. Disfuncional: incompleto en su estructura pero con personas a cargo legalmente. Funcional: ambos padres y familia numerosa o un padre biológico. Muy funcional: ambos padres biológicos, familia tipo.

3. Nivel de educación: Muy disfuncional: analfabetos ambos padres o persona a cargo, pacientes y hermanos sin escolaridad. Disfuncional: analfabeto o primaria incompleta. Funcional: primaria o secundaria incompleta. Muy funcional: terciario o universitario (alguno de los padres o personas a cargo).

4. Ingresos económicos: Muy disfuncional: carencia de ingresos económicos, no se cubren las necesidades básicas (alimentación). Disfuncional: ingresos económicos que cubren las necesidades mínimas (economía de la subsistencia). Funcional: ingresos económicos superiores que cubren las necesidades mínimas (alimentación, escolaridad). Muy funcional: ingresos económicos superiores que cubren necesidades (alimentación, cobertura, educación, vivienda, salud y recreación).

5. Cobertura social: Muy disfuncional: sin obra social. Disfuncional: con obra social y cobertura del 50%. Funcional: con obra social y cobertura del 80%. Muy funcional: con obra social y cobertura del 100%.

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