Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

Figura 6.

Tabla 1. Clasificación de porfirias.

Es importante diferenciar el término esclerodermia como “signo” que significa engrosamiento de la piel, del término esclerodermia “enfermedad” sinónimo de esclerosis sistémica.

Si bien la presencia de esclerodermia es el signo clásico de hallar en la esclerosis sistémica, también puede ser hallado en otras entidades.

Es así que la induración cutánea distingue a los síndromes esclerodermiformes o esclerodermia like, dentro de los que se incluyen desórdenes metabólicos como la dermatopatía esclerosante nefrogénica, fascitis eosinofílica, escleromixedema, escleroedema de Buschke, amiloidosis, reacción crónica de injerto vs. huésped, afecciones secundarias a fármacos o tóxicos, entre otros.

Por otro lado, hay que recordar que la presencia de Raynaud se verifica en la esclerodermia en un 90-95%, dato ausente en este paciente. Por ello, este caso resulta útil para jerarquizar que la ausencia de Raynaud en un paciente con esclerodermia (engrosamiento cutáneo) obliga a plantear diagnósticos diferenciales de cuadros esclerodermia like.

El estudio anátomo-patológico de una biopsia cutánea es prácticamente indistinguible entre la esclerodermia y la porfiria1-9, por lo cual toma especial relevancia diagnóstica el dosaje de porfirinas.

Caso clínico

Se presenta un paciente varón de 77 años con una úlcera en cuero cabelludo de varios meses de evolución luego de traumatismo menor y engrosamiento cutáneo difuso. Es derivado al Servicio de Reumatología con diagnóstico presuntivo de esclerodermia (Figuras 1 a 4).

El paciente presenta antecedentes de HTA y epilepsia y recibe tratamiento con candesartán y lamotrigina. No presentaba antecedentes de Raynaud, disfagia ni disnea.

Al examen físico se observó engrosamiento cutáneo con pérdida de faneras, lesiones hiper- e hipopigmentadas a nivel de extremidades, cabeza y cuello (Figuras 1 a 4); telangiectasias en cara e hipertricosis malar; alopecia cicatrizal y lesión ulcerada asociada a calcinosis (Figuras 1 y 2). En la radiografía de cráneo se observan calcificaciones de partes blandas consistentes con calcinosis (Figuras 5 y 6).

Los análisis del laboratorio inmunológico fueron negativos para FAN y ENA (anti-Ro, anti-La, RNP, Jo 1 y Sm). Se realizó capilaroscopia, que mostró hallazgos normales.

Datos clínicos e inmunológicos alejaban el diagnóstico de esclerosis sistémica (esclerodermia), por lo cual se realizó evaluación por el Servicio de Dermatología. Se jerarquizó la presencia de hipertricosis malar y lesión ulcerosa en una zona fotoexpuesta. Se practicó una biopsia cutánea que evidenció depósito de colágeno en dermis con ausencia de infiltrado inflamatorio compatible con esclerodermia.

Por otro lado, se observó que las lesiones descriptas (lesiones esclerodermiformes, hipertricosis malar y úlceras en zonas fotoexpuestas) obligan a descartar porfiria cutánea tarda (PCT). Asimismo, lesiones esclerodermiformes sin Raynaud ni síntomas sistémicos, con anticuerpos negativos y capilaroscopia normal alejaban el diagnóstico de esclerosis sistémica.

Se realizó el procedimiento diagnóstico de dosaje de porfirinas en sangre 3,47 (VN: <3) y orina de 24 horas 1650 ng/ml (VN: 20-250). La cromatografía de porfirias urinarias mostró un aumento de uro- y coproporfirinas con una relación 3/1, confirmando el diagnóstico de PCT.

El paciente inició tratamiento con sulfato de hidroxicloroquina 200 mg vía oral trisemanal con mejoría de la lesión ulcerosa, sin necesidad de requerir flebotomías, que es uno de los tratamientos coadyuvantes en casos resistentes al tratamiento.

Discusión

La PCT es una variante de las porfirias; estas constituyen una enfermedad metabólica de la formación del grupo hemo. La alteración enzimática genera la acumulación de porfirinas que resultan tóxicas para el organismo.

La presentación de las diferentes porfirias puede ser variable, según sea la transmisión autosómica dominante con una penetrancia del 20%, como en la PAI, coproporfirina hereditaria, PCT y protoporfiria eritropoyética o autosómica recesiva para PCE, nueva porfiria aguda y porfiria hepatoeritropoyética2.

Por otro lado, la porfiria puede ser de causa hereditaria o adquirida, esta última fundamentalmente en relación con mutaciones. Pueden tener un inicio en la niñez o en la edad adulta2,3.

Influyen en su expresión factores nutricionales (hierro), exposición a tóxicos (alcohol, hidrocarburos halogenados), drogas: barbitúricos, hormonas (estrógenos) e infecciones virales: HIV, HCV4. Las porfirias se clasifican en hepáticas, eritropoyéticas y hepatoeritropoyéticas (Tabla 1).

Clínicamente se presenta con cambios esclerodermiformes en manos, alopecia, úlceras y ectropión cicatrizal, presencia de placas induradas, en ocasiones céreas blanco amarillentas. Pueden observarse también calcificaciones distróficas, que son características cuando se ubican en la zona preauricular (Figura 2).

La prevalencia de la porfiria varía de 0,5 a 10 cada 100.000 individuos, según diferentes poblaciones.

Existen otras comunicaciones en la literatura que informan frecuencias entre 1:5.000 a 1:2.500 individuos. En Argentina existen datos del CONICET, del año 2005, que informan frecuencia de 1:37.000, con mayor frecuencia en el varón, en una relación 4:13.

En el laboratorio presentan aumento en la eliminación de porfirinas en sangre, orina y materia fecal. Pueden observarse anemia hemolítica, y elevación de transaminasas y de ferritina5.

La forma más frecuente que presenta alteraciones cutáneas es la PCT, y se produce por el déficit de la decarboxilasa de uroporfirinógeno (URO D), que es la 4ta enzima involucrada en la cadena de síntesis del grupo hemo. La PCT fue descripta por Gunther en 19126. Los cambios esclerodermiformes se producen porque la uroporfirina estimula la síntesis de colágeno en los fibroblastos7.

En la literatura hay reportes de la presencia de morfea generalizada secundaria a PCT que ha sido tratada con colchicina, D-penicilamina, pulso de esteroides y ciclosporina8.

La depleción de los depósitos de hierro hepáticos (aun en ausencia de sobrecarga) genera remisión clínica y bioquímica. La indicación de flebotomías tiene el objetivo de disminuir la transferrina hasta 10% causando una anemia tolerable9; asimismo el uso de antipalúdicos de síntesis, sulfato de hidroxicloroquina 200 mg 3 veces a la semana, ya que forma complejos hidrosolubles con la porfirina y facilita su eliminación renal.

Además se puede usar hemina con base en el concepto de que el hem exógeno estimula su propia degradación. Se puede utilizar además metionina, con base en que es un precursor del glutatión que se encuentra disminuido a nivel hepático y moviliza hierro libre, aumenta la captación y transporte a la bilis y por lo tanto su eliminación por materia fecal. Estos tratamientos presentan resultados similares a la asociación de sulfato de hidroxicloroquina y flebotomías.

Otras medidas importantes son: evitar el sol, el alcohol y las drogas porfirinógenas, y el tratamiento de la hepatitis si coexistiera.

1. Grossman ME, Bickers DR, Poh-Fitzpatrick MB, et al. Porphyria cutanea tarda: clinical features and laboratory findings in 40 patients. Am J Med 1979;67: 277-86.

2. Elder GH. Hepatic porphyrias in children. J Inherit Metab Dis 1997;20: 237-46.

3. Melito VA, Rossetti MV, Parera VE, Battle A. Porfirias poco frecuentes. Casos detectados en la población argentina. Rev Argent Dermatol 2006;87:248-63.

4. Rojo Sánchez S, Suárez Fernández R, Heredero MDC, De Eusebio Murillo E, Sánchez DPF. Actas Dermosifiliogr 1999;90:67-72.

5. Buonsante Feighelstein ME. Porfiria cutánea tarda. Dermatol Argent 2008;14:22-34.

6. Gunther H. Die hamateoporphyrie. Dtsch Arch klin Med 1912; 105: 89.

7. Varigos G, Schiltz BR, Bickers DR. Uroporphirin I stimulation of collagen biosynthesis in human skin fibroblasts. A unique dark effect of porphyrin. J Clin Invest 1982;69:129-35.

8. Stevens HP, Ostlere LS, Black LM, Rustin MHA. Generalized morphoea secondary to porphyria cutanea tarda. Br J Dermatol 1993; 129:455-7.

9. Thomas CL, Badminton MN, Rendallt JRS, Anstay AV. Sclerodermatous changes of neck, face and scalp associated with familiar porphyria cutanea tarda. Clinical and Experimental Dermatology 2008;33: 422-4.

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Porfiria cutánea tarda. Presentación como síndrome esclerodermiforme, caso inusual para un reumatólogo

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