Figura 1. Dr. Richard Clarke Cabot.

Figura 2. Dr. Walter B. Cannon.

Figura 3. Dr. Tracy B. Mallory.

Figura 4. Dr. Benjamin Castleman.

Figura 5. Dr. Robert E. Scully.

Figura 6. Dr. Giovanni B. Morgagni.

Figura 7. Portada del libro de Morgagni.

Perspectiva de los ateneos del Hospital Británico

Nuestros ateneos generales se realizan de manera ininterrumpida desde la década de 1980, una vez por mes, de abril a diciembre inclusive. Se trata de que estos encuentros sean anatomoclínicos, lo que no siempre se cumple, no disminuyendo esto la calidad de los encuentros.

La dinámica de estos ateneos son: en primer lugar la presentación del caso clínico a cargo de un médico residente; posteriormente, la discusión de los profesionales presentes (alumnos, residentes y médicos de planta); se sigue con la presentación de la anatomía patológica a cargo del patólogo y se finaliza con una revisión del tema relacionado con el diagnóstico.

Como decía Alvin Toffler (1928-2016), “cambio es el proceso por el cual el futuro invade nuestras vidas”; y el cambio se generó desde el Departamento de Docencia apoyando siempre por Relaciones Institucionales y la Dirección General.

A finales del año pasado se gestó una alianza con el Departamento de Docencia del Massachusetts General Hospital (MGH) de Boston, por lo cual a partir de este año un especialista de dicha Institución cuna de los ateneos clinicopatológicos o anatomoclínicos (AAC), que posteriormente se publican en New England Journal of Medicine (NEJM), se encuentra presente de manera virtual durante toda la hora en nuestros ateneos los primeros miércoles de cada mes.

Así, durante el mes de abril, en el ateneo correspondiente al Servicio de Nefrología, estuvo presente el Dr. Andrew L. Lundquist, que arribó al diagnóstico final de enfermedad tubulointersticial por mutación de MUC 1; en el mes de mayo correspondió al Servicio de Neumonología, cuyo caso fue una neumonía en organización secundaria a cobre y estuvo presente el Dr. James Mojica, neumonólogo del MGH; y el correspondiente al mes de junio fue del Servicio de Ginecología, cuyo diagnóstico final fue un sarcoma granulocítico de ovario y lo discutió la Dra. Marcela G. del Carmen, experta en el campo de ginecología oncológica del MGH.

En todos se envió a Boston el caso clínico un mes antes del ateneo y los especialistas externos coincidieron en felicitar a los Servicios a cargo por su calidad y trabajo en equipo en la resolución de los mismos.

Historia de los ateneos del MGH

A principios del siglo pasado el Dr. Richard C. Cabot (1868-1939) (Figura 1), internista y profesor de la Escuela de Medicina de Harvard, encontró en un grupo de historias clínicas un caso diagnosticado como neurastenia; el paciente falleció y en la historia se anotó que se había practicado la autopsia pero no había ninguna información de los hallazgos. Al revisar el protocolo de la autopsia se enteró de que el paciente falleció por mesotelioma. Impresionado por la falta de comunicación entre los clínicos y los patólogos e inspirado en la sugerencia de Walter B. Cannon (1871-1945) (Figura 2), creador del término homeostasis, de que la discusión de “casos reales de enfermedad” debían utilizarse en la enseñanza de la medicina (en forma semejante al estudio de casos que se había aplicado con gran éxito en la Escuela de Leyes de Harvard), Cabot llevó a cabo la presentación de AAC en el MGH1-5. Los “Casos de Cabot”, como se llamaron, fueron impresos y distribuidos entre suscriptores y en 1923 aparecieron publicados por primera vez en la revista Boston Medical and Surgical Journal predecesora del NEJM2.

Esta revista fue fundada en 1812 por John Collins Warren (1778-1856), quien posteriormente sería el presidente de la Sociedad Médica de Massachusetts (1832), denominándose The New England Journal of Medicine and Surgery and the Collateral Branches of Science. En 1828 se une con el Medical Intelligencer (fundado en 1823) y se hace el semanal Boston Medical and Surgical Journal. En 1914, el Boston Medical and Surgical Journal pasa a ser el órgano oficial de la Massachusetts Medical Society. En 1921 la Medical Society compra el Boston Medical and Surgical Journal por un dólar y cien años después (1928) cambia a su nombre actual NEJM2,4.

En corto tiempo la discusión de los AAC, se convirtió en el principal evento académico semanal en la mayoría de las escuelas de medicina y los hospitales de Estados Unidos y otros países. Los AAC continúan presentándose cada semana en el MGH y publicándose en el NEJM, lo que se ha preservado como una tradición por más de 90 años.

En la etapa inicial la discusión de los casos era informal y en casi todos participaban Cabot, su hermano Hugh, que era cirujano, y un urólogo de nombre Edward L. Young, Jr. En 1935, el Dr. Tracy B. Mallory (Figura 3), jefe de patología del Hospital, miembro de una famosa dinastía de patólogos, fue nombrado editor de los casos en lugar de Cabot6. Mallory utilizó casos de autopsia y de patología quirúrgica y les dio un carácter más científico con la participación de comentaristas de distintas especialidades, una información de patología más amplia y una correlación clinicopatológica más completa6.

El sucesor de Mallory como jefe de patología y editor de los casos fue Benjamin Castleman (1906-1982) (Figura 4), que ocupó los cargos a partir de 1953. Castleman fue un clínico sagaz y brillante patólogo; y es recordado por la descripción de las lesiones de las glándulas paratiroides asociadas a hiperparatiroidismo y por la enfermedad de los ganglios linfáticos que lleva su nombre7,8. En el curso de 21 años (1953 a 1974) participó en la selección, coordinación y edición de 2000 casos, actividades que llevó a cabo cada semana. Buena parte del éxito de los casos coordinados por Castleman se debió a su personalidad obsesiva, que contribuyó al desarrollo de todo un espectáculo en las discusiones con los clínicos y cirujanos8.

El siguiente editor fue el Dr. Robert E. Scully (1921-2012) (Figura 5); su participación fue tan prolongada e importante como la de Castleman. En esta etapa, por los menos 200 hospitales de todo el mundo recibían cada semana los casos con las diapositivas correspondientes, y una encuesta efectuada en 1976 entre los suscriptores de las revista, para conocer la utilidad de los casos, reveló que 56% de los lectores leía por los menos tres AAC cada mes8.

Los Dres. Nancy Lee Harris y Eric S. Rosenberg, editores actuales, opinan que virtualmente casi todos los médicos del mundo han leído en alguna ocasión los AAC del NEJM.

La mayoría de los AAC que se publican actualmente en el NEJM no son casos de autopsia y el diagnóstico “final” o “definitivo” no lo hace necesariamente el anatomopatólogo. El caso puede concluir con un examen de laboratorio, como por ejemplo una prueba serológica.

El objetivo principal de los AAC es hacer un ejercicio de metodología o razonamiento diagnóstico; otros objetivos son conocer las alteraciones macroscópicas e histológicas de la enfermedad y correlacionar los síntomas y signos con los hallazgos anatomopatológicos.

Esto último, o sea la correlación de signos y síntomas con los hallazgos patológicos, fue preconizado por Giovanni B. Morgagni (1682-1771) (Figura 6), quien nació en Italia y fue profesor en Padua durante 59 años. Sentó las bases del método anatomoclínico (utilizó la mesa de autopsia para comprensión con base anatómica de las síntomas y signos observados en la vida de los pacientes). Se lo considera el padre de la Anatomía Patológica. Trazó una estructura de pensamiento que se fue plasmando en la concepción de la Clínica Médica con base científica. En 1761 publicó su libro El asiento o lugar y las causas de las enfermedades mediante estudios anatómicos (Figura 7). Es una colección de 500 historias con sus signos y síntomas publicadas en 5 tomos (enfermedades de la cabeza, tórax, abdomen, quirúrgicas y patología en general) con información sobre el aparato cardiovascular, aneurismas, endocarditis, lesiones coronarias, hemorragias cerebrales, neumonía, cirrosis. Formuló al igual que William Osler (1849-1919) muchos años después una magistral descripción de la angina de pecho (o enfermedad de Heberden), además de la descripción de la hemiplejía del lado contralateral a la lesión. El método anatomoclínico fue continuado por Bichat y Laennec en Francia, Virchow con Frerichs y Traube en Alemania y Rokitansky con Skoda en Austria. Desde Morgagni, la Clínica Médica dejó de ser meramente hipocrática, la de la simple observación y examen físico del paciente, y pasó a ser un estudio razonado profundo sobre una base anatomopatológica siendo la clave de los AAC.

Algunas críticas a estos ateneos

Si bien es de indiscutible valor el ejercicio de los AAC tradicionales, en la actualidad resulta anacrónica y su forma estereotipada no es congruente con el nuevo modo de ejercer la medicina9,10. Es probable que algunas de las críticas que se han hecho a este ejercicio sean responsables de su menor interés. Se menciona que se hace énfasis excesivo en el diagnóstico anatómico en detrimento de otros aspectos, como la fisiopatología y el estudio molecular de la enfermedad. No se discuten algunos puntos de gran interés, como el impacto social o psicológico del paciente o el costo de la atención médica. Se presentan casos poco comunes, diferentes a los observados en la práctica diaria. Otros posibles factores son el empleo de nuevos métodos, como la tomografía computada, la resonancia magnética y la endoscopia, que resuelve los problemas de diagnóstico en muchos casos. Casi todos los argumentos que condenan la utilidad actual de estos ateneos se pueden contrarrestar si se conserva el objetivo fundamental de esta actividad9. Se ha considerado que los AAC son el mejor método de educación médica continua entendida como “el conjunto de actividades de enseñanza que desarrolla, mantiene, amplía, actualiza y profundiza los conocimientos, valores, actitudes y destrezas”.

La importancia de continuar con estos ateneos

A su vez, cuando el médico compara sus diagnósticos clínicos con los informes de autopsia (o biopsias), es capaz de evaluar en forma objetiva sus habilidades y limitaciones, lo cual le permite mejorar constantemente su práctica profesional. Los AAC le dan al médico la oportunidad de revisar los conocimientos de una enfermedad, la expresión de la misma en un caso particular, las alternativas de diagnóstico, la validez de los estudios paraclínicos, las propuestas de tratamiento y la forma de prevenirla. Los casos seleccionados deben ejemplificar una variedad amplia de las enfermedades que se observen en cada hospital y también es conveniente incluir las enfermedades raras debido a que ocurren en la práctica diaria.

Los AAC tienen un atractivo de juego por su estructura semejante a la de la novela policíaca en el que participan cuatro protagonistas: la víctima es el enfermo que falleció, el culpable la enfermedad que lo mató, el investigador es el clínico y el juez el patólogo. Estos ateneos rememoran la época de Arthur Conan Doyle (1859-1930) y del maestro de este, el Dr. Joseph Bell (1837-1911), quien utilizó el método de Zadig para arribar a sus diagnósticos, que fuera tomado de Zadig or Destiny, una novela escrita en 1747 por François Marie Arouet (1694-1778), más conocido como Voltaire. Zadig tenía una afinidad por la naturaleza y por cada detalle trivial, lo que utilizaba para realizar descripciones majestuosas, como Sherlock Holmes. Osler utilizó este método para la resolución de casos preconizando además este tipo de AAC11,12.

A veces existen diferencias entre la resolución de un AAC y el diagnóstico de un paciente en la práctica diaria. En el AAC el médico tiene que basar su diagnóstico casi siempre en los datos del interrogatorio y el examen físico que otros médicos obtuvieron o interpretaron y no los puede corroborar. Los únicos datos objetivos que tiene son los estudios analíticos o de imágenes. Los casos seleccionados con frecuencia corresponden a enfermedades raras o casos comunes de presentación atípica. Las alteraciones fisiopatológicas (como la cetoacidosis diabética, el desequilibrio hidroelectrolítico, etc.) no pueden ser confirmadas o descartadas por la autopsia. En la vida real lo que importa es hacer el diagnóstico y curar además de siempre acompañar al enfermo, aunque nuestro diagnóstico a veces no coincida con el del patólogo.

Consideraciones finales

Aunque pueden aparecer otras modalidades, la sesión tradicional es la discusión de un caso de autopsia o biopsia (permite una correlación anatomoclínica más completa) y no solo proporciona información sobre la enfermedad principal (el diagnóstico), sino que desenmascara la presencia de otros padecimientos o complicaciones que actúan como distractores. La discusión por parte del patólogo debe incluir todos los métodos de estudio disponibles (inmunohistoquímica, microscopia electrónica, biología molecular) siempre que aporten información relevante.

Hay que tener en cuenta siempre que el caso ideal es un caso de la vida real: se trata de analizar la expresión de la enfermedad en una situación particular (este enfermo) y no el concepto abstracto de una afección. La práctica de “inventar un caso” nunca logra el dramatismo y los matices que presenta el caso real y tampoco permite apreciar la utilidad y limitaciones de los métodos de estudio, incluida la autopsia.

Lo ideal es que se discutan casos propios. Esto no es indispensable; la publicación de los casos del NEJM ha mostrado que el ejercicio se puede hacer en casos ajenos. Sin embargo, el análisis del caso en relación al entorno real de la atención de un hospital particular permite conocer las estrategias alternas que conducen a la elaboración de un diagnóstico con base en los métodos de diagnóstico disponibles y la forma racional de su uso.

La selección del caso es la parte más importante para el propósito de enseñanza. Los casos habitualmente son seleccionados por el clínico o el especialista en conjunto con el patólogo y el criterio más importante es que los hallazgos de la autopsia expliquen satisfactoriamente las manifestaciones clínicas; para ello se requiere una historia clínica adecuada y exámenes complementarios afines. En ocasiones se justifica la omisión de alguna información relacionada con el diagnóstico con la condición de que esto no induzca la formulación de un diagnóstico erróneo. Un requisito esencial es que la expresión clínica de la enfermedad haga posible una discusión provechosa; un error relativamente frecuente es que el patólogo seleccione un caso muy interesante desde el punto de vista anatomopatológico pero que no dé lugar al ejercicio clínico. Es indudable que parte del éxito de los casos presentados por el Dr. Castleman fue resultado del amplio conocimiento que este patólogo tenía de la clínica y de la correlación anatomoclínica.

El coordinador de los AAC debe ser un médico con experiencia. No se trata de dictar una conferencia magistral sobre una enfermedad o de relatar lo que menciona la literatura. Los casos que aportan más enseñanza son aquellos en los que los clínicos muestran su propia experiencia e ilustran el proceso de toma de decisiones para abordar un problema de diagnóstico o de tratamiento. Lo importante es el desarrollo o camino diagnóstico más que el resultado o diagnóstico final.

La presentación de los AAC debe hacerse con la participación de todo el grupo de profesionales que intervienen en la atención de los pacientes.

En algunos hospitales se ha intentado reemplazar los AAC por los ateneos de mortalidad; sin embargo, tienen claros propósitos diferentes. En la sesión de mortalidad no importa el ejercicio clínico sino evaluar las condiciones en las que se proporciona la atención médica para detectar deficiencias y corregirlas oportunamente.

En conclusión, los AAC, casi siempre sustentados por la biopsia/autopsia, son la “expresión en valor” de un hospital y en parte una de las mejores medidas de su prestigio.

1. Riley HD Jr. Grand rounds revisited: some comments on current practices. South Med J 1992;85:1001-2.

2. Thibault GE. Bedside rounds revisited. N Engl J Med 1997;336:1174-5.

3. Rajasoorya C. Clinical ward rounds-challenges and opportunities. Ann Acad Med Singapore 2016;45:152-6.

4. Harris NL. Case records of the Massachusetts General Hospital-Continuing to learn from the patient. N Engl J Med 2003;348:2252-4.

5. Parrino TA, White AT. Grand rounds revisited: results of a survey of U.S. departments of medicine. Am J Med 1990;89:491-5.

6. Gall EA. Tracy Burr Mallory. Am J Clin Pathol 1952;22:59-60.

7. Ingelfinger FJ. Castleman of the CPC´S. N Engl J Med 1974;291:250-1.

8. Scully RE. Ben Castleman champion of the CPC. N Engl J Med 1982;307:370-1.

9. Lewkonia R, Murray F. Grand rounds: a paradox in medical education. CMAJ 1995;152:371-6.

10. Aguirre-García J, Ridaura-Sanz C. Los casos clinicopatológicos. Gac Méd Méx 2004;140:S53-S56.

11. Osler W. The natural method of teaching the subject of medicine. JAMA 1901;36:1673-9.

12. Young P, Finn BC, Bruetman JE, Emery JDC, Buzzi A. William Osler (1849-1919): el hombre y sus descripciones. Rev Med Chile 2012;140:1223-32.

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Ateneos generales del Hospital Británico, un antes y después de nuestro vínculo con el Massachusetts General Hospital

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