Figura 1. 1. Incisión de 10 mm. 2 y 3 Incisión de 5 mm. Presentación de la colocación de trocare...

Introducción

Las hernias de la pared abdominal constituyen una de las patologías más frecuentes a las cuales se enfrenta el cirujano general en su práctica cotidiana. La hernia inguinocrural complicada es un defecto de la pared abdominal que ha permitido la protrusión y el atrapamiento del contenido intraabdominal en el anillo herniario (atascamiento), e incluso llegando a provocar en menor o mayor grado compromiso vascular (estrangulamiento). Cuanto más tiempo dure este atrapamiento, mayores serán las posibilidades de isquemia–necrosis–perforación del órgano comprometido, y por tanto, mayor posibilidad de sepsis y repercusión sistémica grave.

En nuestro país se desconoce cuántas hernias inguinales se complican hasta estrangularse y cuáles son los resultados de su tratamiento. En la actualidad, el empleo de prótesis ha demostrado resultados favorables en el manejo electivo de hernias inguinales, pero éstas no pueden ser aplicadas libremente a las hernias atascadas y/o estranguladas ya que la reparación herniaria es solo una parte de otros problemas que han de resolverse1. A la hora de decidir la vía de abordaje, esta debe explorar ampliamente la cavidad abdominal y elegir el sitio dónde realizar, en caso de isquemia, la resección intestinal, buscando obtener un bajo índice de morbimortalidad y recidiva posoperatoria.

Históricamente la hernioplastia inguinal laparoscópica estuvo limitada a las bilaterales, recidivadas y en la actualidad son aceptadas en las hernias primarias unilaterales. Aún sigue siendo controversial este abordaje para aquellas hernias complicadas, de las cuales la bibliografía aún es escasa. En 1993, Watson et al. realizaron la primera hernioplastia laparoscópica en una hernia inguinal complicada con resección intestinal también laparoscópica2. El abordaje laparoscópico ha ganado últimamente una mayor aceptación. Si bien su elección implica una mayor dificultad técnica con mayor riesgo de lesión iatrogénica, tanto en la realización del neumoperitoneo como en la movilización intestinal, en pacientes con marcada distensión abdominal. Sin embargo, permitiría una evaluación completa de la cavidad abdominal, pudiendo evaluar durante todo el acto operatorio la vitalidad del contenido, evitando realizar grandes laparotomías3. Por último, la laparoscopia sumaría las ventajas posoperatorias ya conocidas de la cirugía miniinvasiva.

El presente trabajo analiza la factibilidad y seguridad del abordaje laparoscópico de la patología herniaria complicada.

Material y método

Se analizaron todos aquellos pacientes con diagnóstico de hernia inguinocrural complicada, que fueron abordados de urgencia por vía laparoscópica, durante el período de 1998-2015 en el Hospital Británico de Buenos Aires. Se evaluaron datos demográficos, de la cirugía y del defecto herniario así como de la evolución posoperatoria.

Definimos como hernias complicadas aquellas hernias atascadas y/o estranguladas. La hernia atascada cursa con episodio agudo de dolor, tumefacción e irreductibilidad ante las maniobras de taxis; y la hernia estrangulada a aquella hernia incarcerada en la que se constata compromiso vascular concomitante durante el acto quirúrgico. Se consideró criterio de exclusión para la indicación del abordaje laparoscópico en las hernias complicadas con signos peritoneales y/o cuadro clínico de sepsis.

Todos los pacientes fueron operados bajo anestesia general, en posición supina. En hernias inguinocrurales se realizó técnica trans-abdomino-preperitoneal (TAPP), mediante incisión transumbilical de 10 mm y neumoperitoneo con dióxido de carbono (CO2) a 12 mmHg por técnica abierta. Se emplearon dos trocares accesorios de 5 mm en flanco izquierdo según esquema (Figura 1). Se utilizó una óptica de 30 grados. En todos los casos, se realizó laparoscopia exploratoria para evaluar el contenido herniario. La reducción se realizó mediante maniobras romas evitando lesiones viscerales. Una vez reducido el contenido, se evaluó su vitalidad, y en el caso de requerir resección y anastomosis, esta se exteriorizó por vía abierta mediante la ampliación de la herida umbilical. En hernias inguinocrurales se colocó malla de polipropileno (PPL) en el espacio preperitoneal, la cual fue fijada con agrafes y posterior cierre del peritoneo con sutura continua.

Se registraron hallazgos intraoperatorios en términos de incidencia de isquemia/necrosis, perforación y casos que requirieron conversión a cirugía abierta. La morbilidad posoperatoria se registró de acuerdo a la clasificación de Clavien-Dindo4. Se realizó control de los pacientes al mes, a los 6 meses y al año posoperatorio.

Resultados

Durante el período comprendido entre 1998 y 2015, se realizaron un total de 6254 hernioplastias laparoscópicas en forma electiva. De estas, 35 hernias inguinocrurales complicadas fueron abordadas de urgencia por vía laparoscópica. Los datos demográficos y clínicos del estudio se detallan en la Tabla 1. La hernia complicada fue más frecuente en sexo masculino, con una edad media de 60 años (30-87). De acuerdo con el tipo de hernia, el 82,8% (29) fueron hernias inguinales, de estas el 64% fueron derechas y el 54,2% indirectas. El 83% de las hernias crurales se presentaron en el sexo femenino.

Al analizar el tipo de estructura comprometida, 19 (54,2%) fueron intestino delgado (yeyuno-íleon), 10 epiplón mayor, 4 colon, 1 apéndice cecal. No se produjeron lesiones viscerales ni en el ingreso a la cavidad ni en la movilización y la reducción del contenido. En 10 (28,5%) se detectaron signos de isquemia (20% de las hernias estranguladas en la serie). De estas, 7 no revirtieron con la reducción y requirieron resección de la víscera con necrosis.

En el 74,3% (26) de casos se pudo completar el tratamiento por vía laparoscópica. En 3 hernias inguinocrurales se realizó enterectomía segmentaria (yeyuno-íleon) por isquemia/necrosis, con exteriorización de la pieza, por herida umbilical ampliada (4 cm) y posterior resolución laparoscópica de la patología herniaria.

En 8 casos (22,8%), no se pudo completar el tratamiento por dicha vía. En 4 casos de hernia inguinocrural complicada hubo necesidad de conversión a cirugía abierta, hernioplastia convencional (Lichtenstein); 2 casos por irreductibilidad del defecto y 2 casos por múltiples adherencias (índice de conversión sin peritonitis: 11,4%). En 4 casos con presencia de necrosis intestinal asociado a peritonitis se necesitó laparotomía mediana para realizar resección intestinal, lavado de cavidad abdominal y anastomosis primaria, posteriormente se reparó el defecto herniario por vía convencional (tipo Lichtenstein).

El tiempo quirúrgico promedio, en el grupo con tratamiento totalmente laparoscópico (77,1%), fue de 70 minutos (55-200) y la estadía hospitalaria fue de 2 días (0,5-7).

En cuanto a la morbilidad posoperatoria, de los casos realizados por vía laparoscópica, se registraron 5 (14,2%) complicaciones menores. Se constataron cuatro complicaciones grado I: tres casos de íleo funcional y un caso de dolor posoperatorio que requirió analgesia en mayor dosis que la habitual, prolongando su internación. Se registró una complicación grado II: infección de herida umbilical que requirió tratamiento antibiótico. No se registraron complicaciones mayores. No hubo óbitos en la serie.

El seguimiento fue del 100% de los pacientes al mes, 97% a los 6 meses, y se logró el control al año en el 95,7%. El promedio de seguimiento fue de 3,6 años (1,5-16 años). No se registraron recidivas herniarias en el seguimiento posoperatorio

Discusión

Desde la introducción del abordaje laparoscópico en la reparación de la hernia inguinal, en la década del 90, esta técnica se ha extendido experimentando cambios sustanciales2,5. El abordaje laparoscópico de la hernia inguinocrural estuvo inicialmente limitada a las bilaterales y recidivadas. En la última década fue aceptada su indicación a las primarias unilaterales6. Aún sigue siendo controversial este abordaje para las hernias inguinales complicadas. Si bien la elección de este abordaje implica una mayor dificultad técnica, con mayor riesgo de lesión iatrogénica, la laparoscopía permitiría una exploración completa de la cavidad abdominal, permitiendo evaluar durante todo el acto operatorio la vitalidad del contenido, evitando realizar grandes laparotomías7,8. Por otro lado, el efecto del neumoperitoneo contribuiría muchas veces a la reducción espontánea del contenido1.

Se plantean tres desafíos a la hora de abordar a un paciente con hernia complicada por vía laparoscópica: evitar lesiones viscerales, evaluar necesidad de resección y lograr una resolución eficaz de la patología herniaria.

En primer lugar, el riesgo de lesión accidental puede ocurrir al momento de ingresar a la cavidad y crear un neumoperitoneo, al manipular asas intestinales distendidas y finalmente al reducir o liberar el contenido atrapado. La manipulación intestinal con el instrumental laparoscópico apropiado debe ser muy cuidadosa durante su reducción junto a un agarre firme y seguro con instrumental romo y una compresión externa simultánea. Debe destacarse que para realizar este tipo de intervención en hernias lapararoscópicas se requiere un entrenamiento adecuado en este abordaje. El riesgo de complicaciones intraoperatorias del abordaje laparoscópico varía en literatura entre el 3% y el 29%9,10. Algunos autores como Wullstein y Gross analizaron la vía laparoscópica en situaciones de oclusión intestinal y encontraron que el índice de complicaciones intraoperatorias en un paciente con un cuadro intestinal obstructivo fue del 19% en la laparoscopía, al igual que en conversión a cirugía abierta, y en cirugía convencional del 15,4%11. En nuestro estudio no se registraron lesiones viscerales durante la manipulación laparoscópica, lo que demuestra que esta es segura siempre que se utilicen los recaudos antes mencionados.

El segundo desafío lo constituye el manejo de la estructura comprometida y la necesidad de resección. Como ya hemos mencionado antes, el abordaje TAPP permite una valoración directa de la isquemia, no sólo en el momento de la reducción sino también durante todo el acto quirúrgico12. La presencia de signos peritoneales y/o cuadro clínico de sepsis, se asociaría a mayor riesgo de isquemia intestinal con eventual necesidad de resección3. Por esto se consideró esta variable clínica como criterio de contraindicación para el abordaje laparoscópico en nuestra serie. Aún faltan nuevos estudios para ver si este abordaje presenta beneficios en estos pacientes. Si hay necesidad de resección, se plantean dos posibilidades, dependiendo del compromiso local y de la presencia de peritonitis. La sola presencia de isquemia y/o necrosis intestinal sin peritonitis permitiría limitar la resección, exteriorizándola por una herida umbilical ampliada, y finalizar el procedimiento por vía laparoscópica. Este manejo se asocia a un menor dolor posoperatorio, menor riesgo de infección de herida y una estadía hospitalaria más corta12-15. Estos hallazgos fueron también observados en nuestra serie en las cuales se determinó que el 74,3% de los pacientes pudieron resolverse en forma completamente laparoscópica. En los casos restantes, la conversión fue realizada mediante una laparotomía más localizada, lo cual constituye otra de las ventajas del abordaje laparoscópico inicial.

Por último, el tratamiento del defecto herniario es el objetivo más importante a resolver. Algunos estudios indican que, en casos de estrangulación con peritonitis, colocar una malla de polipropileno para reparar el defecto aumentaría el riesgo de infección en esta, pudiéndose plantear su reparación en un segundo tiempo o combinar la laparoscopia exploradora junto a la hernioplastia convencional10,16. Sin embargo, otros análisis no evidenciaron que la utilización de malla de polipropileno por vía preperitoneal-TAPP aumente significativamente el riesgo de infección en ella17. En nuestra serie analizada ningún caso intercurrió con infección de malla. Estos hallazgos coinciden con otras publicaciones, como puede observarse en la Tabla 2, lo que permite la realización del tratamiento definitivo en forma íntegramente laparoscópica.

Conclusión

El abordaje laparoscópico para la resolución de hernias inguinocrurales complicadas es factible y seguro de realizar en pacientes seleccionados, operados por cirujanos entrenados en cirugía laparoscópica. Este abordaje permite una valoración directa de la cavidad abdominal y de la estructura comprometida, lo que evitaría realizar grandes laparotomías, aportando los beneficios de la cirugía miniinvasiva en las tres cuartas partes. El uso de malla no se asoció, en nuestros casos, a un mayor índice de infección posoperatoria, permitiendo un tratamiento definitivo completamente laparoscópico.

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Tratamiento laparoscópico de hernias inguinocrurales complicadas

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