Figura 1. OAR (organ at risk, órgano en riesgo).

Figura 2. Histogramas dosis-volumen de médula ósea pélvica que comparan la IMRT, la RT de cuatro ...

Figura 3. Diferencia en la sobrevida global a 5 años entre la RF-IMRT y la RT convencional.

Introducción

El carcinoma de cuello uterino es una entidad frecuente en nuestra población. El diagnóstico en estadios tempranos permite una sobrevida global a 5 años del 80-90% para los estadios IB (IB1–IB2) y IIA. No se han demostrado diferencias en sobrevida al comparar la cirugía con la radioterapia como tratamiento primario de la enfermedad.

En cuanto a la adyuvancia, los pacientes con factores de mal pronóstico (tumores grandes (≥4 cm), ganglios linfáticos con presencia de células neoplásicas, márgenes positivos o cercanos en la pieza quirúrgica) se beneficiarán con radioterapia indicada en forma pos-operatoria.1

La terapia adyuvante estándar consiste en la irradiación pélvica total con dosis de 50 Gy administrada en fracciones durante 4-5 semanas y braquiterapia la cual puede ser de alta o baja dosis. En 1995, en un estudio prospectivo randomizado, Rotman y cols.2 reportaron que la irradiación paraaórtica mejoraría la sobrevida y reduciría la aparición de metástasis a distancia. Posteriormente, estudios randomizados mostraron un claro beneficio en el uso de quimioterapia concurrente al tratamiento con radioterapia.3-7 Por lo tanto, el tratamiento con quimio-radioterapia concurrente es el estándar en casos donde se indica adyuvancia o como tratamiento primario definitivo como alternativa a la cirugía, con iguales tiempos de sobrevida global.

Actualmente se han desarrollo nuevas modalidades de radioterapia, como la radioterapia de intensidad modulada (IMRT). Se la postula como una técnica que en un futuro cercano permitirá la preservación de órganos cercanos al objetivo de tratamiento, disminuyendo la morbimortalidad asociada al tratamiento del cáncer.

Concepto de radioterapia de intensidad modulada

Los avances relacionados con los programas de computadora permitieron el desarrollo de terapias tridimensionales (3D), y posteriormente estos programas permitieron también el control de la intensidad de los rayos. La combinación de estas técnicas da lugar a la terapia de intensidad modulada (IMRT).

IMRT es una técnica de tratamiento con radiación desde diferentes direcciones en el que al menos alguno de los rayos son de intensidad modulada, de modo que cada haz intencionadamente entrega una dosis no uniforme al sitio a tratar. La distribución de la dosis deseada en el objetivo se consigue después de la superposición de haces. Esta técnica permite mayor grado de libertad para poder ajustar las intensidades de los rayos individuales, lo cual se utiliza para lograr una mejor relación objetivo-dosis y una mejor preservación de las estructuras críticas.8

Si el tumor rodea una estructura crítica u órgano en riesgo (OAR), como se muestra en el ejemplo de la Figura 1, esta estructura recibiría una dosis completa usando una técnica convencional. Con IMRT la intensidad varía a través de cada campo de tratamiento de manera que se puede entregar más intensidad a aquellos rayos que golpean solo el volumen de destino, y reducir las intensidades de los rayos que pasan a través de la diana y las estructuras críticas. Las intensidades dentro de cada haz se ajustan de modo que, cuando haces múltiples se superponen, la combinación produce la cobertura de dosis deseada del volumen objetivo y menor dosis sobre la estructura crítica (Figura 1).

Uso de la IMRT en cáncer de cuello uterino

Mientras que la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) tiene indicaciones precisas en el tratamiento de tumores de cabeza y cuello y próstata, esta técnica se encuentra aún en evaluación para tumores ginecológicos. Hacia fines de 1990, la implementación de la terapia 3D conformada fue el primer paso para optimizar el tratamiento de los carcinomas de cuello de útero, permitiendo una reducción significativa de la dosis en vejiga, pero sin grandes beneficios en la dosis que recibe el recto e intestinos.

Revisión bibliográfica

En el año 2000, Roeske y cols.9 publicaron el primer estudio que compara IMRT con terapia 3D. Se estudiaron 10 pacientes con cáncer ginecológico (5 con carcinoma de cuello y 5 con carcinoma de endometrio), se usaron 4 vs. 9 campos (3D e IMRT, respectivamente). Encontraron una reducción significativa en el porcentaje de intestino delgado que recibió el total de la dosis (17% vs. 33,8%; p=0,001). Observaron también reducción en la aparición de toxicidad gastrointestinal, con el uso de IMRT. La incidencia de toxicidad aguda grado 1 fue del 75% para la radioterapia 3D vs. 34% para IMRT (p=0,001). Reportaron también resultados similares para la toxicidad gastrointestinal grado 2, 91% vs. 60%, respectivamente (p=0,002). Analizaron también la toxicidad gastrointestinal crónica con un seguimiento de 20 meses posteriores al tratamiento. La incidencia de efectos adversos gastrointestinales crónicos fue del 50% en el grupo de radioterapia 3D y 11,1% en el grupo de IMRT.

Al año siguiente, Portelance y cols.10 publicaron un análisis dosimétrico que incluyó en el estudio pacientes con carcinoma de cuello uterino, tratadas con IMRT a dosis de 45 Gy en 25 fracciones sobre el útero, el cuello uterino y linfáticos paraaórticos, en el cual se comparó la terapia de intensidad modulada con la 3D. Los resultados de este estudio mostraron igual dosis en tejido a tratar, con preservación del tejido normal superior con IMRT.

Posteriormente, en el año 2007 Beriwal y cols.11 publicaron una serie de 36 pacientes con diagnóstico de carcinoma de cérvix, de las cuales 19 tenían compromiso ganglionar (10 de estos con compromiso paraaórtico); todas ellas recibieron como tratamiento adyuvante IMRT con campo extendido y quimioterapia con cisplatino en forma concurrente.

Se le prescribió 45 Gy en 25 fracciones sobre campo extendido, mientras que los ganglios afectados fueron tratados con una dosis total de 55-60 Gy.

Los riñones, el intestino delgado, la vejiga y el recto (definida a partir de la flexura sigmoidea hasta el ano) fueron contorneados para preservación en todos los pacientes. A su vez se les indicó cisplatino 40 mg/m2 cada semana durante las 6 semanas de la radioterapia.

Tan pronto como hubo respuesta y la anatomía era adecuada, se aplicó braquiterapia de alta dosis (HDVR) en cinco fracciones de 5 Gy cada una. Al evaluar los resultados, vieron que diez pacientes presentaron toxicidad hematológica grado 3 (todas fueron leucopenia). Cinco de estos pacientes requirieron una interrupción media del tratamiento de 9 días. Se vio toxicidad gastrointestinal grado 3 en un solo paciente (3%), comparado con otros estudios donde se utilizó radioterapia estándar de campo extendido, que tuvieron mayores tasas de complicaciones; por ejemplo, en un estudio de fase II del año 1998, en el que se reportaron tasas de toxicidad aguda gastrointestinal grado 3-4 del 49%12, y en otro estudio que incluyó 44 pacientes tratadas con campo extendido se vio toxicidad grado 3 en el 25% de los pacientes.13

En cuanto a los resultados de respuesta tumoral, Bariwal y cols.11 reportaron treinta y cuatro pacientes con respuesta clínico-radiológica completa. De estas, 11 (32%) presentaron recurrencia dentro de los 18 meses. Dos pacientes presentaron recaída en el campo de irradiación (1 en pelvis, 1 pelvis y paraaórtico) y las 9 restantes presentaron enfermedad a distancia. Concluyeron que la IMRT es una técnica reproducible, con menor tasa de complicaciones que la descripta en el resto de la literatura hasta el momento de la publicación, con tasa de respuesta y control de la enfermedad similares a lo publicado para otras técnicas de radioterapia.

En la experiencia de un centro único publicada por van de Bunt y cols.14 se incluyeron 14 pacientes con carcinoma de cuello estadio IB al IVA. Se compararon los resultados del tratamiento con radioterapia convencional, radioterapia conformada e IMRT. En cuanto a la preservación de órganos, vieron que el volumen promedio de intestino en recibir 66% de la dosis prescrita (30 Gy) con la planificación IMRT fue de 478 cc (rango, 56-900 cc). Este volumen fue significativamente menor en comparación con la técnica convencional [654 cc (rango: 147-1,455 cc; p=0,001)] y con la técnica de conformación [540 cc (rango: 92-1,003 cc, p=0,002)]. Comparando radioterapia conformada con la técnica convencional, el volumen de intestino irradiado fue significativamente menor (p= 0,003).

El volumen promedio de intestino que recibió el 95% de la dosis prescripta (43 Gy) fue menor con la IMRT que con la terapia conformada (p=0,0002); a su vez, también se vio diferencia a favor de la terapia conformada comparada con la planificación convencional (p=0,0005).

También a nivel del recto se vio una reducción en recibir el 95% de la dosis prescripta. Las reducciones medias significativas en volumen recto fueron de 31 cc para la IMRT en comparación con la convencional (p=0,0006), y 19 cc para la IMRT en comparación con una planificación conformada (p=0,02). Asimismo se observó diferencia de los volúmenes de la vejiga en recibir 95% de la dosis prescripta: la IMRT fue mejor en la preservación de la vejiga que la terapia conformada (p=0,02) y la convencional (p=0,02).

En la relación con la toxicidad de médula ósea, Mell y cols.15 publicaron en 2008 su experiencia en 7 pacientes con diagnóstico de carcinoma de cérvix tratadas con IMRT y quimioterapia concurrente, enfocando la comparación en la toxicidad hematológica secundaria a la irradiación de la médula ósea. De esta manera, los autores proponen que la IMRT ofrece mejores resultados en la dosis recibida sobre la médula ósea pélvica y lumbosacra en comparación con la radioterapia de cuatro campos y la técnica anteroposterior posteroanterior (Figura 2).

En relación también con la toxicidad hematológica relacionada con la irradiación de la médula ósea, Brixey y cols.16 compararon resultados de 36 pacientes que recibieron IMRT (24 carcinomas de cérvix y 12 carcinomas de endometrio) con 88 pacientes que recibieron tratamiento convencional, y concluyeron que la IMRT tiene un impacto favorable en cuanto a toxicidad hematológica, sobre todo en aquellas pacientes que reciben tratamiento quimioterápico concurrente.

En cuanto a estudios que reunieron más cantidad de casos que recibieron IMRT en el tratamiento del cáncer de cuello uterino, Chen y cols.17 analizaron retrospectivamente treinta y tres pacientes que recibieron radioterapia adyuvante con IMRT, cuyos resultados fueron comparados con 35 pacientes que fueron tratados con radioterapia convencional de cuatro campos.

Para este grupo de pacientes, la IMRT proporcionó un control local del tumor similar a la RT convencional. La IMRT fue bien tolerada, con una reducción significativa en la toxicidad aguda gastrointestinal (GI) y la toxicidad genitourinaria (GU) (GI: 36% vs. 80%; p = 0,00012; GU: 30% vs. 60%; p=0,022). Además, el grupo IMRT tuvo menores tasas de toxicidad crónica gastrointestinal y genitourinaria que los pacientes tratados de manera convencional (6% vs. 34%; p=0,002; 9% vs. 23%; p=0,231, respectivamente).

Más recientemente, Haselle y cols.18 publicaron la experiencia de tres centros en el uso de la IMRT en el tratamiento del carcinoma de cuello incluyendo estadios I a IVA, que recibieron IMRT en dosis de 45 Gy en fracciones de 1,8 Gy diarios en el volumen blanco de planificación, con un mínimo posible de dosis a los intestinos, la vejiga y el recto. En este estudio paticiparon 111 pacientes, de ellos, 22 fueron tratadas con IMRT posoperatorio, 8 con IMRT con braquiterapia seguida de histerectomía adyuvante, y 81 con IMRT seguida de braquiterapia intracavitaria como tratamiento primario. Del total de pacientes, 63 se encontraban estadio I-IIA y 48 se encontraban estadio IIB-IVA. La media del tiempo de seguimiento fue de 27 meses. La tasa de sobrevida global y tiempo libre de enfermedad a 3 años fue de del 78% (IC95%: 68-88%) y 69% (IC95%: 59-81%) respectivamente. La incidencia de toxicidad aguda y tardía grado 3 o superior fue del 2% (IC95%: 0-7%) y 7% (IC95%: 2-13%) respectivamente.

Estos autores proponen a la IMRT como un método seguro y eficaz para el tratamiento del carcinoma de cérvix, con baja tasa de toxicidad y buenos resultados relacionados con el control de la enfermedad. Sugieren la realización de estudios prospectivos randomizados que comparen la IMRT con técnicas convencionales, ya que no se cuenta con este tipo de estudio que ofrezcan alto nivel de evidencia.

En 2012 fue publicado un estudio retrospectivo, realizado por Xue-lian Du y cols.,19 que incluyó 122 pacientes con diagnóstico de cáncer de cérvix uterino, estadios IIB a IIIB de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). De estos pacientes, 60 recibieron IMRT de campo reducido (RF-IMRT) y los restantes 62 recibieron radioterapia convencional. Todos los pacientes recibieron braquiterapia intracavitaria de alta dosis y quimioterapia concurrente durante la irradiación externa. Al evaluar las curvas de dosimetría, se vio que las pacientes del grupo de la IMRT recibieron mayor dosis sobre la zona planeada que las pacientes del grupo de la radioterapia, con diferencia estadísticamente significativa (61,5 vs. 50,8 Gy; p=0.046). A su vez, la IMRT proporcionó una mejor preservación de órgano que la RT convencional, obteniéndose valores estadísticamente significativos para intestino grueso (recto), vejiga e intestino delgado (p: 0,016, 0,007 y 0,004, respectivamente). No se observaron diferencias significativas en cuanto a la respuesta completa (RC) y respuesta parcial (RP), (RC: 87,7% vs. 88,3%, p=0,339; RP: 7,0% vs. 6,7%, p=0,280; RC+RP: 98,3% vs. 96,7%, p=0,480). La sobrevida media fue de 42 meses (rango: 6-68 meses). No hubo diferencia estadística para la sobrevida global al año y a los tres años entre ambos grupos (1 año: 90,7% vs. 91,3%, p=0,46; 3 años: 82,5% vs. 85,0%, p=0,38). La diferencia en la sobrevida global a 5 años entre la RF-IMRT y la RT convencional se acercó a la significación estadística a favor de la RF-IMRT (71,2% vs. 60,3%; p=0,064) (Figura 3a), mientras que la sobrevida libre de enfermedad a los 5 años fue significativamente mayor para RF-IMRT (64,9% vs. 44,3%; p=0,031) (Figura 3b).

Al evaluar las toxicidades relacionadas con el tratamiento, se presentó cistitis grado 3/4 en 4 de 57 (7,0%) pacientes en el grupo de RF-IMRT y 11 de 60 (18,3%) del grupo de radioterapia convencional. Tres pacientes (5,3%) en el grupo de RF-IMRT y 10 (16,7%) en el grupo C-RT tuvieron proctitis grado 3/4 aguda.

Tres (5,3%) pacientes en el grupo RF-IMRT y 6 (10,0%) en el grupo de RT experimentaron enteritis grado 3/4 aguda. Se presentó leucopenia grado 2/3 en 2 pacientes (3,5%) del grupo RF-IMRT y en 6 pacientes (10,0%) del grupo RT. Cuatro pacientes (6,7%) en el grupo de RT presentaron reacciones en piel grado 3. Al ver los efectos tardíos, 11 (18,3%) y 9 (15,0%) presentaron enterocolitis y cistitis tardía grado 3/4 respectivamente por radiación en el grupo de radioterapia convencional. Ningún paciente experimentó mielitis por radiación.

En general, la toxicidad aguda representada por la aparición de proctitis, enteritis, cistitis, mielosupresión y dermatitis fue significativamente menor en RF-IMRT que en el grupo de RT (p: 0,001, 0,033, 0,001, 0,026 y 0,041, respectivamente). Por otra parte, la toxicidad crónica por radiación basada en la aparición de enterocolitis y cistitis también fue menor en el grupo de RF-IMRT (p: 0,017 y 0,044, respectivamente). Concluyeron que la IMRT es una técnica que, al brindar igual control de la enfermedad que la radioterapia, podría ofrecer una mejor tolerancia al tratamiento concurrente con quimioterapia, lo cual debería ser estudiado en estudios prospectivos para instalarlo como un estándar.

Por último, en febrero de 2013 se publicó la experiencia del Memorial Sloan Kettering Cancer Center en el uso de la IMRT en pacientes operadas de cáncer cuello uterino que recibieron como adyuvancia quimio-radioterapia concurrente. Se incluyeron 34 pacientes con diagnóstico de cáncer de cuello estadio IA-IIA con riesgo intermedio y alto que fueron tratadas quirúrgicamente con histerectomía radical y linfadenectomía pélvica. Se consideró para la clasificación del riesgo intermedio los siguientes factores: invasión linfovascular, invasión estromal, tamaño tumoral. Mientras que se consideró como alto riesgo aquellas pacientes con ganglios positivos, compromiso parametrial o márgenes quirúrgicos comprometidos. Todas las pacientes recibieron IMRT con cisplatino concurrente.

De las 34 pacientes reportadas, 3 (8,8%) presentaron recurrencias, todas correspondían al grupo de riesgo alto. El tiempo a la recurrencia local fue de 14,3 meses, y a distancia de 12,4 meses. Se registraron 3 muertes, todas debidas a alguna recurrencia, con un tiempo de sobrevida global para estas 3 pacientes de 24,6 meses. No se reportaron muertes por otras causas.

En relación con la toxicidad, todas las pacientes tuvieron algún grado de toxicidad hematológica (grado 1: 88,2%; grado 2: 67,6%; grado 3: 29,4%; grado 4: 2,9%); 31 pacientes (91,2%) presentaron toxicidad gastrointestinal aguda (grado 1: 73,5%; grado 2: 23,5%, grado 3: 2,9%). Se vio toxicidad genitourinaria en 12 pacientes (35,3%). Se reportó toxicidad gastrointestinal crónica en 5 pacientes (14,7%), las cuales fueron todas grado 1; 13 pacientes (38,2%) tuvieron toxicidad vaginal crónica (estenosis-sequedad).

Estos autores concluyen que la técnica de IMRT presentó para el grupo pacientes estudiada un buen control de la enfermedad a 3 y 5 años, con tasas de sobrevida global superiores al 90%. También consideraron favorables los resultados asociados a la morbilidad pos-tratamiento. Todo ello con las limitaciones estadísticas relacionadas con un estudio retrospectivo, y la dificultad que surge en la comparación de sobrevida y morbilidad, la cual que fue hecha en base a datos históricos y estudios de otros autores.

Conclusiones

No existen al momento trabajos que muestren, con alto nivel de evidencia, un beneficio en el uso de la IMRT en el tratamiento del cáncer de cuello uterino cuando esté indicado el tratamiento con radioterapia como adyuvancia o cuando se indica como tratamiento primario. Los estudios publicados hasta la fecha y citados anteriormente nos muestran que podría haber un beneficio a favor de la IMRT, comparado con otras técnicas de radioterapia, principalmente en relación con la toxicidad. Los resultados sugieren una mejor tolerancia al tratamiento con intensidad modulada, ya sea como tratamiento único o en combinación con quimioterapia. Además, uno de los estudios sugiere también algún beneficio en el tiempo libre de enfermedad. Tales resultados deben interpretarse con cuidado, ya que se desprenden de análisis retrospectivos cuya comparación en general es con publicaciones de otros centros y otros años.

No debemos olvidar que la IMRT es una técnica compleja que requiere equipos modernos de alto costo mientras que el carcinoma de cérvix es una patología cuya incidencia es mayor en mujeres de niveles socioeconómicos bajos y países en desarrollo. La prioridad actualmente es el cumplimiento en tiempo y forma del tratamiento con quimio-radioterapia concurrente ya demostrado en estudios prospectivos. A futuro, debemos esperar comparaciones prospectivas de las técnicas para poder hablar de la IMRT como primera opción en el tratamiento del cáncer de cuello de útero.

Abstract

Intensity modulated radiation therapy in treatment of cervical carcinoma

Cervical carcinoma is a common disease in our population. No differences in survival endpoint when comparing surgery versus radiotherapy in the primary treatment of the disease. Patients with poor prognostic factors should receive postsurgical adjuvant therapy. The intensity modulated radiation therapy (IMRT) is a treatment technique with radiation from different directions in which at least some of the rays are modulated intensity which allows better preservation of organs adjacent to the treatment site. Major studies that show results of the use of IMRT in the treatment of cervical carcinoma is presented in this literature review, most concerning toxicity which suggest better results in adverse effects using IMRT and a study showing benefit in progression free survival. IMRT is a technique that requires expensive equipment while cervical carcinoma is more prevalent in developing countries. Further on, we expect prospective comparisons of techniques to talk about IMRT first choice in the treatment of cervical cancer.

Key words: cancer, radiation therapy, treatment.

1. Carballo N, González-Cortijo L, González-Martín A, Rojo A, Chiva L. Indications for adjuvant radiotherapy treatment after surgery and novel modalities for treatment. Gynecol Oncol 2008;110(3 Suppl 2):S41-S44.

2. Rotman M, Pajak TF, Choi K, et al. Prophylactic extended field irradiation of para-aortic lymph nodes in stages IIB and bulky IB and IIA cervical carcinomas. Ten-year treatment results of RTOG 79-20. JAMA 1995;274:387-393.

3. Whitney CW, Sause W, Bundy BN, et al. Randomized comparison of fluorouracil plus cisplatin versus hydroxyurea as an adjunct to radiation therapy in stages IIB-IVA carcinoma of the cervix with negative para-aortic lymph nodes: A Gynecologic Oncology Group and Southwest Oncology Group Study. J Clin Oncol 1999;5:1339-1348.

4. Eifel PJ, Winter K, Morris M, et al. Pelvic irradiation with concurrent chemotherapy versus pelvic and para-aortic irradiation for high-risk cervical cancer: An update of Radiation Therapy Oncology Group trial 90-01. J Clin Oncol 2004;22:872-880.

5. Rose PG, Bundy BN, Watkins EB, et al. Concurrent cisplatin based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer. N Engl J Med 1999;340:1144-1153.

6. Keys HM, Bundy BN, Stehman FB, et al. Cisplatin, radiation, and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma. N Engl J Med 1999;340:1154-1161.

7. Peters WA, Liu PY, Barrett RJ, et al. Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiationtherapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix. J Clin Oncol 2000;18:1606-1613.

8. Bortfeld T, Schmidt R, De Neve UW, Wazer DE. Image-Guided IMRT. Chapter II. The Potential and Limitations of IMRT: A Physicist’s Point of View R. Mohan, T. Bortfeld. Springer Berlin Heidelberg, 2006.

9. Roeske JC, Lujan A, Rotmensch J. Intensity modulated whole pelvis therapy in patients with gynecologic malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48:1613-1621.

10. Portelance L, Chao KS, Grigsby PW, et al. Intensity-modulated radiation therapy (IMRT) reduces small bowel, rectum, and bladder doses in patients with cervical cancer receiving pelvic and para-aortic irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51:261-266.

11. Beriwal S, Gan GN, Heron DE, et al. Early clinical outcome with concurrent chemotherapy and extended-field, intensity-modulated radiotherapy for cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68:166-171.

12. Varia MA, Bundy BN, Deppe G, et al. Cervical carcinoma metastatic to para-aortic nodes: Extended field radiation therapy with concomitant 5-fluorouracil and cisplatin chemotherapy: A Gynecologic Oncology Group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42:1015-1023.

13. Sood BM, Gorla GR, Garg M, et al. Extended-field radiotherapy and high-dose-rate brachytherapy in carcinoma of the uterine cervix: Clinical experience with and without concomitant chemotherapy. Cancer 2003;97:1781-1788.

14. van de Bunt L, van der Heide UA, Ketelaars M, de Kort GA, Jürgenliemk-Schulz IM. Conventional, conformal, and intensity-modulated radiation therapy treatment planning of external beam radiotherapy for cervical cancer: The impact of tumor regression. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:189-196.

15. Mell LK, Tiryaki H, Ahn KH, Mundt AJ, Roeske JC, Aydogan B. Dosimetric comparison of bone marrow-sparing intensity-modulated radiotherapy versus conventional techniques for treatment of cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71:1504-1510.

16. Brixey CJ, Roeske JC, Lujan AE. Impact of intensity modulated radiation therapy on acute hematologic toxicity in women with gynecologic malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54:1388-1396.

17. Chen MF, Tseng CJ, Tseng CC, Kuo YC, Yu CY, Chen WC. Clinical outcome in posthysterectomy cervical cancer patients treated with concurrent Cisplatin and intensity-modulated pelvic radiotherapy: comparison with conventional radiotherapy. J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67:1438-1444.

18. Hasselle MD, Rose BS, Kochanski JD, et al. Clinical outcomes of intensity-modulated pelvic radiation therapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;80:1436-1445.

19. Du XL, Tao J, Sheng XG, et al. Intensity-modulated radiation therapy for advanced cervical cancer: a comparison of dosimetric and clinical outcomes with conventional radiotherapy. Gynecol Oncol 2012;125:151-157.

20. Folkert R, Shid K, Abu-Rustum N, et al. Postoperative pelvic intensity-modulated radiotherapy and concurrent chemoterapy in intermediate and high-risk cervical cancer. Gynecol Oncol 2013;128:288-293.

Para descargar el PDF del artículo
Radioterapia de intensidad modulada en el tratamiento del carcinoma de cuello uterino

Haga click aquí