Tabla 1.

Figura 1. Uréter izquierdo (1). Arteria uterina izquierda (2). Espacio pararrectal izquierdo...

Introducción

El carcinoma de cuello de útero es el segundo cáncer ginecológico más frecuente en nuestro centro. La incidencia en EE.UU. supera los 12.200 casos anuales1. Se estima que a los 65 años el 0,69% de las pacientes desarrollará carcinoma de cuello, en países desarrollados, porcentaje que aumenta a 1,38% en países subdesarrollados2. Para los estadios tempranos (IA2, IBI, IIA< 4 cm), el tratamiento quirúrgico de elección consiste en la histerectomía radical (extracción de útero, cuello, parametrios, 1/3 superior de vagina) y linfadenectomía pelviana bilateral. Tradicionalmente la cirugía se realiza en forma abierta, lo cual se asocia a mayor morbilidad relacionada con el procedimiento, como mayor sangrado, o lesiones de vejiga e intestino3. En los últimos años, desde que Nezhat y Querleu introdujeron la técnica laparoscópica para esta cirugía en 1991, la tendencia a la cirugía menos invasiva ha cobrado auge, evidenciando no solo una reducción en el trauma abdominal por el tipo de incisiones que se realizan y menor sangrado intraoperatorio, sino también una recuperación posoperatoria más rápida con menor estadía hospitalaria4-6. La experiencia hasta el momento en relación con el abordaje laparoscópico del cáncer de cuello uterino consiste en estudios retrospectivos, y un estudio en curso que compara la vía laparoscópica con la abierta, el LACC (Laparoscopic Approach in Cervical Cancer) trial. La nuevas tecnologías en relación con el desarrollo de equipos de alta definición ha permitido también una mejor visualización de la anatomía pelviana, permitiendo lograr cirugías con radicalidad comparable usando la vía mínimamente invasiva (Figura 1).

Objetivos

Analizar los resultados de la histerectomías radicales realizadas por vía laparoscópica y compararlos con los de un grupo control de histerectomías radicales abiertas. Evaluar las complicaciones intra- y posquirúrgicas, la pérdida de sangre, el tiempo operatorio, la estadía hospitalaria. Analizar los datos obtenidos de la anatomía patológica (longitud de parametrios, número de ganglios linfáticos, longitud de manguito vaginal y márgenes).

Materiales y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo, utilizando la base de datos del Servicio de Ginecología del Hospital Británico de Buenos Aires. Esta base de datos está confeccionada para fines académicos en entorno Access. Un médico residente tiene acceso permitido a la base exclusivamente para el ingreso de datos. Y los médicos del staff tienen permiso para recolección de datos para trabajos específicos.

Se incluyeron pacientes con diagnóstico de carcinoma de cuello estadios iniciales (IA2, IBI, IIA) operadas en nuestro centro entre el 01/01/2002 y el 20/02/2015. Las variables evaluadas para ambos grupos fueron edad, tiempo quirúrgico, complicaciones intra- y posoperatorias, tiempo de hospitalización, hematocrito previo y posterior a la cirugía e informe de anatomía patológica.

Se analizaron las variables estudiados usando StataCalc V6.0, se consideró una diferencia significativa a una p< 0,05.

El estudio recibió la aprobación del Comité de Revisión Institucional del Hospital Británico de Buenos Aires.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 19 pacientes con diagnóstico de carcinoma de cuello que recibieron tratamiento quirúrgico por laparoscopia. Se usó como control un grupo de 32 pacientes operadas mediante laparotomía.

La edad promedio del grupo de cirugía laparoscópica fue 46 años, con una mediana de 43 años y un rango de edad entre 31 y 71 años. En el caso de la cirugía abierta, el promedio de edad fue de 50 años, la mediana de 55 años, con una rango etario de entre 17 y 72 años. El tamaño tumoral fue de 20 mm en promedio en la cirugía laparoscópica (rango 7-52 mm) y de 26 mm para la cirugía abierta (rango 10-70mm). No se vieron diferencias en los grupos estudiados en relación al grado histológico, estirpe tumoral o estadio al momento de la cirugía (Tabla 1).

En cuanto al tiempo quirúrgico, la cirugía laparoscópica tuvo un tiempo medio de 266 minutos, con una mediana de 260 minutos y un rango de duración total de entre 140 y 370 minutos. En tanto, para la cirugía abierta el tiempo medio fue de 261 minutos, con una mediana de 270 y un tiempo mínimo de 95 minutos y máximo de 420 minutos. En este caso la diferencia de tiempo no fue estadísticamente significativa (p=0,66).

En lo que refiere al tiempo de movilidad intestinal posquirúrgico, para el caso de la laparoscopia la mediana de tiempo fue de 1 día con un rango entre 1 y 2 días. En la cirugía laparotómica se observó que la mediana de tiempo fue de 1,5 días, con una mediana de 2 días y un rango de entre 1 y 4 días. Es importante destacar que en el caso de la laparoscopia ninguna paciente persistió con íleo luego de 48 horas de posoperatorio, mientras que en el caso de la cirugía laparotómica 4 pacientes lo presentaron.

En lo que respecta al hematocrito, en la cirugía laparoscópica el promedio prequirúrgico fue de 39%, con un rango de 33% y 45%, y el posquirúrgico de 32%, con un rango entre 27% y 39%. En la cirugía abierta la media del hematocrito prequirúrgico fue de 37%, con un rango entre 27% y 46%, y del posquirúrgico de 30%, con un rango entre 24% y 35%. La diferencia del hematocrito posquirúrgico fue estadísticamente significativa (p=0,0129).

En cuanto al número de ganglios que se obtuvieron con la linfadenectomía pelviana derecha, en la laparoscopia fue un promedio de 4, con un rango entre 1 y 13, y una mediana de 4. Para la cirugía laparotómica, la media fue de 7 ganglios, con un rango entre 2 y 15, y una mediana de 7 ganglios (p=0,003). Para el caso de la linfadenectomía izquierda, en la laparoscopia se obtuvieron un promedio de 4 ganglios, con un rango entre 1 y 12, una mediana de 4, mientras que en la cirugía abierta se obtuvieron una media de 7 ganglios, con un rango de 2 a 16 y una mediana de 7 (p=0.001).

El total de ganglios que se obtuvo por la cirugía laparoscópica fue de 9, con un rango entre 3 y 25, y una mediana de 9 ganglios; y en la cirugía abierta, el promedio fue de 15 ganglios, un rango entre 4 y 29, y una mediana de 16, diferencia que fue estadísticamente significativa (p=0,0006).

La longitud promedio del parametrio derecho en la cirugía laparoscópica fue de 3,65 cm, con un rango de 1,5 a 6 cm, y una mediana de 4 cm. En la cirugía abierta el promedio fue de 2,84 cm, con un rango de 0,3 a 4 cm, y una mediana de 3 cm (p=0,0347). En el caso del parametrio izquierdo, la longitud media que se obtuvo con la cirugía laparoscópica fue de 3,62 cm, con una mediana de 3,75 cm y un rango entre 2 y 5 cm. En la cirugía laparotómica, la media fue de 3,01 cm con una mediana de 3 cm y un rango entre 2 y 4 cm (p=0,11).

En lo que respecta al manguito vaginal, en la cirugía laparoscópica la media que se obtuvo fue de 2,6 cm, con una mediana de 2 cm y un rango entre 0,2 y 5 cm. En cambio, con la cirugía laparotómica se obtuvo una media de 2,06 cm, con una mediana de 2 cm y un rango entre 0,2 y 4 cm, lo cual no fue estadísticamente significativo (p=0,546)

En cuanto a los días de internación, con la cirugía laparoscópica fue un promedio de 2,5 días, una mediana de 2 días y un rango entre 1 y 8 días, mientras que en la cirugía abierta el promedio de internación fue de 5,1 días, una mediana de 4,5 días y un rango entre 2 y 25 días. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p< 0,0001).

Al analizar las complicaciones intraoperatorias, se evidenció una lesión vesical en una cirugía laparoscópica y disección del nervio genitocrural en tres cirugías abiertas.

Se encontraron 4 complicaciones posoperatorias en la cirugía abierta: infección de herida quirúrgica (n=1), hematoma abdominal (n=1), seroma de herida (n=1), fistula vesicovaginal (n=1). En el grupo de cirugía laparoscópica se vio retención aguda de orina en dos pacientes, una fistula ureterovaginal y una paciente presentó una eventración en un trocar de 5 mm en el posoperatorio inmediato, lo cual requirió reintervención. Cinco pacientes del grupo de laparoscopia presentaron algún grado de disfunción vesical en el posoperatorio alejado. Cuatro pacientes del grupo de la cirugía abierta tuvieron disfunción vesical posterior. Se analizaron las complicaciones con test de Fisher y no hubo diferencias significativas entre ambos tipos de cirugías.

Discusión

La cirugía laparoscópica ha cobrado auge en las últimas décadas, mostrando resultados favorables asociados con los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva. Más difundida es la estadificación quirúrgica en el cáncer de endometrio, la cual se convirtió en una técnica estándar años antes de publicarse el primer estudio prospectivo que evalúe resultados en términos de sobrevida.

Al comparar nuestra experiencia con los trabajos publicados, encontramos a Steedy et al.7, quienes realizaron la comparación entre la cirugía abierta y la laparoscópica para el carcinoma de cuello. Estudiaron a 205 pacientes con diagnóstico de carcinoma de cuello uterino en estadio IA-IB. Ellos observaron una significativa reducción del hematocrito en las cirugías abiertas con mayor necesidad de transfusión, una mayor índice de complicaciones intraoperatorias como lesión vesical o ureteral y un mayor tiempo de recuperación de vaciado vesical en la laparoscopia. En 2007, Guanyi Li et al.8 publicaron un estudio en el cual realizan la comparación entre la cirugía laparoscópica y abierta para carcinoma de cuello uterino entre estadio IB a IIA. Si bien su número total de pacientes fue mayor al nuestro, observaron un significativo aumento del tiempo operatorio y una más rápida recuperación de la movilidad intestinal. En cambio, no mostraron diferencias en cuanto a la estadía hospitalaria ni a la cantidad de ganglios resecados.

En 2010, una revisión de Salicru et al.9 concluye que la histerectomía radical laparoscópica más linfadenectomía es una opción segura para el tratamiento de estadios iniciales de cáncer de cérvix, considerando el riesgo quirúrgico, el sangrado intraoperatorio, las complicaciones intra- y posoperatorias y la recuperación de la paciente.

En el 2010, también Chyi Long Lee et al.10 realizaron un estudio prospectivo durante 10 años, incluyendo 139 pacientes y evaluaron los resultados la de cirugía radical laparoscópica. Concluyen que la laparoscopia no solo es una opción favorable en cuanto a la sobrevida sino también por la morbilidad perioperatoria, que otorga la ventaja de la mínima invasión y la convierte en la forma de tratamiento ideal alternativa para ser realizada por cirujanos con experiencia.

En 2012, Hong et al.11 plantearon si la cirugía laparoscópica para carcinoma de cérvix estadio IA2-IIA podría ser un estándar. Ellos concluyen que la histerectomía y linfadenectomía laparoscópica es tan segura y efectiva como una cirugía abierta, incluso en pacientes con tumores mayores de los 4 cm. No observaron mayores complicaciones, y consideran que no solo es una buena alternativa a la cirugía abierta sino que podría ser un estándar de tratamiento.

Finalmente, en 2013, una publicación de Cochrane revisó artículos que comparaban ambas cirugías en pacientes con estadios de enfermedad I a IIA2. Si bien ambas cirugías impresionaban ser seguras y efectivas para el manejo de la enfermedad, concluyeron que aún son pocos los estudios y con números bajos de participantes para definir guías de tratamiento.

Conclusión

A pesar de las limitaciones, por tratarse de un estudio retrospectivo, es una de las series más grandes publicadas en nuestro país y tiene como fuerte el hecho de haber comparado con un grupo control de cirugías abiertas. Por ello consideramos que en nuestro centro la técnica laparoscópica puede ser considerada como una opción terapéutica válida para el carcinoma de cuello uterino. Creemos que este abordaje, en un equipo con experiencia y entrenado en laparoscopia, debería ser el estándar en el tratamiento quirúrgico del cáncer de cuello. Los resultados de estudios prospectivos que evalúen no solo variables en relación con la cirugía sino también a largo plazo con respecto al tiempo libre de enfermedad y a la sobrevida global ayudarán a que la laparoscopia en este tipo de cáncer se convierta en una técnica de primera elección.

1. Koh WJ, Greer BE, Abu-Rustum NR, et al.; National Comprehensive Cancer Network. Cervical cancer. J Natl Compr Canc Netw 2013;11:320-43.

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7. Steed H, Rosen B, Murphy J, Laframboise S, De Petrillo D, Covens A. A comparision of laparoscopic assisted radical vaginal hysterectomy and radical abdominal hysterectomy in the treatment of cervical cancer. Gynecol Oncol 2004;93:588-93.

8. Li G, Yan X, Shang H, Wang G, Chen L, Han Y. A comparison of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy and laparotomy in the treatment of IB-IIA cervical cancer. Ginecol Oncol 2007;105:176-80.

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11. Hong JH, Choi JS, Lee JH, et al. Can laparoscopic radical hysterectomy be a standard surgical modality in stage IA2-IIA cervical cancer? Ginecol Oncol 2012;127:102-6.

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Histerectomía radical laparoscópica: ¿un nuevo estándar en el tratamiento del cáncer de cuello uterino?

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